感染性心內(nèi)膜炎困境之管理篇

2017-02-15 來源：醫(yī)脈通心血管標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：正規(guī)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)能夠提供早期專業(yè)評(píng)估（12小時(shí)內(nèi)），如有需要還可行外科手術(shù)治療（48小時(shí)內(nèi)），并每周對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，意大利數(shù)據(jù)顯示這使得患者的院內(nèi)（28%vs.13%；p=0.02）及3年（34%vs.16%；p=0.0007）死亡率顯著降低，當(dāng)然受試者年齡較高且存在較多并發(fā)癥。

　　感染性心內(nèi)膜炎管理的要點(diǎn)包括多學(xué)科管理、抗生素治療與外科手術(shù)治療。

　　對(duì)IE患者的管理不僅面臨著臨床挑戰(zhàn)，還受到現(xiàn)實(shí)條件的制約。為患者提供最佳管理需要基礎(chǔ)治療設(shè)備和多學(xué)科專家，例如心臟病醫(yī)生、外科醫(yī)生、傳染科醫(yī)生、微生物學(xué)家、腎病醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生和放射醫(yī)生。優(yōu)化服務(wù)傳遞和早期制定策略或許可以改善臨床預(yù)后，這就要求醫(yī)院仿照心臟治療團(tuán)隊(duì)的模式形成“IE管理團(tuán)隊(duì)”。

　　正規(guī)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)能夠提供早期專業(yè)評(píng)估（12小時(shí)內(nèi)），如有需要還可行外科手術(shù)治療（48小時(shí)內(nèi)），并每周對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，意大利數(shù)據(jù)顯示這使得患者的院內(nèi)（28%vs.13%；p=0.02）及3年（34%vs.16%；p=0.0007）死亡率顯著降低，當(dāng)然受試者年齡較高且存在較多并發(fā)癥。同樣，法國(guó)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療方式（包括抗生素治療方案及外科手術(shù)治療）使患者的1年死亡率從18.5%降至了8.2%。

　　三級(jí)中心的先進(jìn)成像技術(shù)、外科專業(yè)知識(shí)和較高的吞吐量（throughput）可能有助于復(fù)雜病例的治療，當(dāng)然該模型也會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)延遲和地方性專業(yè)人才的流失。基于這些證據(jù)，我們應(yīng)該開始重新配置集中式IE治療（或輻射式模型）的資源。尖銳對(duì)照研究能夠輕松的測(cè)試集中式治療對(duì)改善決策制定、手術(shù)時(shí)間、康復(fù)率和短期及長(zhǎng)期預(yù)后的有效性。

　　一、抗生素治療

　　在發(fā)現(xiàn)盤尼西林之前，IE是種不可治愈的疾病。有效的微生物清除需要?dú)⒕股丿煼?，通常進(jìn)行聯(lián)合治療。最新AHA及ESC指南對(duì)經(jīng)驗(yàn)性及微生物特異性抗生素治療方案均有詳細(xì)的描述。

　　平衡治療的有效性和延長(zhǎng)院內(nèi)治療的整體風(fēng)險(xiǎn)是非常重要的。新興證據(jù)支持部分患者選擇短程和降階式的抗生素治療。對(duì)由口腔鏈球菌引起的簡(jiǎn)單IE，若患者腎功能正常，則盤尼西林或頭孢曲松鈉與氨基糖苷類抗生素聯(lián)用14天是安全有效的。類似的，盤尼西林單藥或聯(lián)合氨基糖苷類抗生素治療2周對(duì)簡(jiǎn)單性甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌右側(cè)IE同樣有效。

　　越來越多的數(shù)據(jù)顯示，氨基糖苷類抗生素可能會(huì)對(duì)患者造成損傷，且沒有明確的臨床獲益。一項(xiàng)2006年的達(dá)托霉素vs常規(guī)治療（盤尼西林或萬古霉素聯(lián)合慶大霉素起始用藥）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）發(fā)現(xiàn)，達(dá)托霉素具有非劣效性。重要的是，達(dá)托霉素組11%患者出現(xiàn)了腎功能不全，常規(guī)治療組26%出現(xiàn)腎功能不全。ESC與AHA指南已不再推薦氨基糖苷類抗生素用于甲氧西林敏感性金葡菌或甲氧西林耐藥性金葡菌IE的治療；考慮到耐藥性的增加（由25%增至50%）和潛在的副作用，2015年ESC指南編委會(huì)開始推薦氨芐青霉素和頭孢曲松鈉作為氨基糖苷類抗生素耐藥性糞腸球菌的治療選擇（IB級(jí)推薦）。該推薦受到了大型觀察性研究的支持，認(rèn)為氨芐青霉素/頭孢曲松鈉與氨芐青霉素/慶大霉素的療效相當(dāng)，但腎毒性降低。

　　未來人們需要深入研究其他人群是否適合短程抗生素治療。例如，成功進(jìn)行外科手術(shù)后患者的血培養(yǎng)結(jié)果由陽轉(zhuǎn)陰（提示成功消除微生物），則2周后停用抗生素可能是安全的。但是現(xiàn)行AHA指南認(rèn)為，患者需要繼續(xù)剩余的抗生素治療（包括術(shù)前給藥），但該推薦是基于C類證據(jù)。及早換用生物利用度較高的口服抗生素或許可以縮短住院時(shí)間。在靜脈給藥患者中，RCT數(shù)據(jù)提示口服環(huán)丙沙星與利福平對(duì)簡(jiǎn)單性甲氧西林敏感性金葡菌NVE安全有效，而氟喹諾酮耐藥性的增加限制了其適用性。POET試驗(yàn)是一項(xiàng)正在進(jìn)行的多中心丹麥研究，其目的是分析靜注抗生素治療10天后降階式口服治療對(duì)葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌NVE的有效性。

　　門診非腸道抗菌治療（OPAT）常能夠促進(jìn)患者及早出院。特殊患者完成前2周的治療后可以啟動(dòng)OPAT治療。心衰、復(fù)雜感染、栓塞高危、神經(jīng)性并發(fā)癥或腎損傷患者禁用OPAT治療。簡(jiǎn)化再住院途徑、密切的護(hù)理和醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)是必要的。

　　成功進(jìn)行抗菌治療的難題在于細(xì)菌耐藥性和抗生素抗性。若抗生素治療期間細(xì)菌不斷產(chǎn)生新的表型，細(xì)菌就會(huì)產(chǎn)生耐藥性；一旦抗生素濃度降低，它們就會(huì)重新繁殖并引起感染。鑒于存在耐藥性風(fēng)險(xiǎn)且抗生素殺菌療效較慢，患者有必要進(jìn)行4~6周的非腸道抗生素治療。

　　二、外科手術(shù)

　　進(jìn)展性瓣膜及組織損傷、不可控感染及栓塞高危等特殊患者需要接受外科手術(shù)治療，目的包括：移除感染組織、異物及硬體；清除瓣周感染及腔體；恢復(fù)心臟完整及瓣膜功能；去除栓塞風(fēng)險(xiǎn)來源。盡管目前臨床上有多種外科治療技術(shù)可以應(yīng)用，但是研究尚未證實(shí)哪種技術(shù)有明確的長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)。無論應(yīng)用哪種策略，其長(zhǎng)期結(jié)果均不及擇期瓣膜手術(shù)：10年存活率為40%~60%。晚期死亡率是否與晚期人工瓣并發(fā)癥、疾病心外臨床表現(xiàn)、生物膜復(fù)合體有關(guān)，仍不明確。

　　目前50%~60%的患者接受外科手術(shù)治療，6個(gè)月存活率＞80%。外科治療的適應(yīng)證主要是來自以往的觀察性研究，提示瓣膜病引起心衰、不可控感染或復(fù)發(fā)性栓塞患者能夠獲益。輕度心衰或持續(xù)性敗血癥患者能否從外科治療獲益是個(gè)受爭(zhēng)議的話題。AHA與ESC指南已對(duì)外科治療的適應(yīng)證進(jìn)行了說明。

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