國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心、中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組制定了NSAIDs相關(guān)潰瘍?cè)\療的共識(shí)和推薦意見(jiàn)。

　　該共識(shí)提出了風(fēng)濕病患者服用NSAIDs相關(guān)消化性潰瘍的高危風(fēng)險(xiǎn)因素并對(duì)NSAIDs潰瘍的防治方法進(jìn)行了指導(dǎo)。

　　共識(shí)推薦建議

　　1．胃腸道損傷是NSAIDs最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一。

　　2．NSAIDs的胃腸道不良反應(yīng)包括胃炎、食管炎、胃及十二指腸潰瘍、出血、穿孔和梗阻等。

　　3．隨著膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡的應(yīng)用，NSAIDs對(duì)小腸黏膜的損傷逐漸被重視，主要表現(xiàn)為糜爛和潰瘍。

　　4．NSAIDs相關(guān)消化道潰瘍的危險(xiǎn)因素包括：幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染、年齡>65歲、既往潰瘍病史、服用大劑量NSAIDs治療、多種藥物聯(lián)合治療，以及合并疾病(心血管疾病或腎病)等。

　　5．使用NSAIDs前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括胃腸道損傷危險(xiǎn)評(píng)估和心血管危險(xiǎn)評(píng)估，之后再?zèng)Q定選擇何種藥物以及是否需要胃黏膜保護(hù)策略。

　　6．環(huán)氧化酶-2(COX-2)選擇性抑制劑導(dǎo)致的胃腸道潰瘍及潰瘍并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)小于非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑。

　　7．合并Hp的NSAIDs相關(guān)潰瘍，應(yīng)積極根除Hp感染，是潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)的有效防治措施。

　　8．質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是防治NSAIDs相關(guān)胃腸道損傷的首選藥物，胃黏膜保護(hù)劑對(duì)NSAIDs相關(guān)潰瘍有一定的治療作用。

　　9．H2受體拮抗劑(H2RA)可降低NSAIDs相關(guān)十二指腸損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)NSAIDs胃潰瘍的療效有待進(jìn)一步明確。

　　10．NSAIDs相關(guān)消化性潰瘍合并上消化道出血的首選治療方法是胃鏡下治療，同時(shí)使用大劑量PPI可有效預(yù)防再出血，降低外科手術(shù)率與病死率。

　　使用NSAIDs臨床注意事項(xiàng)

　　(1)應(yīng)告知患者藥物的潛在毒性，并進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測(cè)(全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、腎功能、肝功能和血壓等)；

　　(2)劑量個(gè)體化：老年人選用半衰期短的藥物；

　　(3)有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議使用選擇性COX－2抑制劑，或加用米索前列醇或PPI治療，以降低消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)；

　　(4)選用一種NSAIDs藥，逐漸加量，足量治療2~3周后無(wú)效可更改另一種，有效后逐漸減量。不推薦兩種NSAIDs同時(shí)使用，因療效不增加，而副作用增加；

　　(5)存在2~3個(gè)胃腸道危險(xiǎn)因素時(shí)，建議加用預(yù)防潰瘍病的藥物，首選抑酸作用強(qiáng)的PPI；

　　(6)如患者有中高度發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)而正在服用小劑量阿司匹林，在緩解關(guān)節(jié)疼痛的治療方面，建議給予對(duì)乙酰氨基酚或萘普生，因?yàn)檫x擇性NSAIDs和其他非選擇性NSAIDs可能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。

　　(7)對(duì)存在腎功能不全的患者，建議避免應(yīng)用選擇性與非選擇性NSAIDs；

　　(8)肝功能異常的患者，使用NSAIDs要慎重，使用過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行肝功能監(jiān)測(cè)；

　　(9)如果患者應(yīng)用華法林、肝素等抗凝劑，或者患者存在血小板減少，應(yīng)避免使用非選擇性NSAIDs，因?yàn)榭赡茉黾映鲅奈ｋU(xiǎn)；

　　(10)注意與其他藥物的相互作用。

　　NSAIDs相關(guān)消化道潰瘍的預(yù)防和治療

　　預(yù)防NSAIDs服用者發(fā)生消化性潰瘍和黏膜損傷的方法：(1)去除相關(guān)危險(xiǎn)因素，如根除Hp等。(2)使用PPI、高劑量(2倍)的H2RA,或前列腺素類(lèi)似物；標(biāo)準(zhǔn)劑量H2RA協(xié)同治療可預(yù)防十二指腸潰瘍發(fā)生，但不預(yù)防胃潰瘍發(fā)生。(3)用COX-2抑制劑替換非選擇性NSAIDs。NSAIDs腸溶片、緩釋片及協(xié)同硫糖鋁治療對(duì)預(yù)防NSAIDs相關(guān)潰瘍無(wú)效。

　　1．合并Hp的NSAIDs相關(guān)潰瘍，根除Hp感染是潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)的有效防治措施。

　　2．PPI是防治NSAIDs相關(guān)潰瘍的首選藥物。

　　3．H2RA可降低NSAIDs相關(guān)十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)NSAIDs相關(guān)胃潰瘍的療效有待進(jìn)一步明確。

　　4．胃黏膜保護(hù)劑可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，對(duì)NSAIDs相關(guān)潰瘍有一定的治療作用。

　　5．長(zhǎng)期服用NSAIDs和阿司匹林是導(dǎo)致消化性潰瘍復(fù)發(fā)的重要因素，如因原發(fā)病需要不能停用者可更換為選擇性COX－2抑制劑，或給予胃腸保護(hù)治療。

　　NSAIDs相關(guān)潰瘍并發(fā)出血的治療

　　NSAIDs相關(guān)消化性潰瘍合并上消化道出血的首選治療方法是胃鏡下治療，同時(shí)使用大劑量PPI可有效預(yù)防再出血，降低外科手術(shù)率與病死率。無(wú)條件行胃鏡治療或胃鏡治療失敗時(shí)，也可以考慮放射介入治療或外科手術(shù)治療。

　　消化性潰瘍并發(fā)急性出血時(shí)，應(yīng)盡可能做急診胃鏡檢查，24h內(nèi)的胃鏡干預(yù)能改善高危患者的預(yù)后。Forrest分級(jí)Ⅰa級(jí)~Ⅱb級(jí)患者，應(yīng)在胃鏡下進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹寡委?。胃鏡治療聯(lián)合大劑量靜脈使用PPI，可顯著降低再出血率與外科手術(shù)率。PPI通過(guò)抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，降低胃蛋白酶活性，減少對(duì)血凝塊的消化作用，提高血小板的凝集率，從而有助于鞏固胃鏡治療的止血效果。對(duì)胃鏡治療失敗、無(wú)條件行胃鏡治療或不能耐受手術(shù)治療的消化性潰瘍出血患者，放射介入治療是一種較好的選擇。

　　解決NSAIDs相關(guān)胃腸和心血管風(fēng)險(xiǎn)之間矛盾的防治措施

　　NSAIDs使用者預(yù)防用藥除需進(jìn)行胃腸道損傷危險(xiǎn)評(píng)估外，還必須進(jìn)行細(xì)致的心血管危險(xiǎn)評(píng)估，之后再?zèng)Q定選擇何種藥物以及是否需要胃黏膜保護(hù)策略，即根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)程度采取不同方案。

　　對(duì)接受NSAIDs或阿司匹林治療的患者，或加用抑酸藥可減少胃腸道事件的風(fēng)險(xiǎn)。不同的NSAIDs其心血管危險(xiǎn)性存在較大差異。由于患者個(gè)體情況和總體風(fēng)險(xiǎn)可能存在差異，應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化用藥。