呼吸科常見導致急性呼吸衰竭的疾病有AECOPD（慢阻肺急性加重）、重度或危重哮喘、重癥肺炎、急性肺水腫等，比如有這樣一個患者：老年男性，考慮AECOPD，動脈血氣提示二氧化碳分壓70mmHg，酸堿度7.3，氧分壓55mmHg，2型呼吸衰竭，患者目前神志清晰，但呼吸較為急促，球結(jié)膜水腫，雙眼淚汪汪，有咳嗽、咳痰，但痰不是很多。這樣一個患者，自然我們考慮給予通氣支持，首先考慮無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）。

　　2007年AECOPD通氣治療指南推薦：NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段（A級），對于病情較輕的患者（動脈血pH>7.35，PaCO2>45mmHg）宜早期應用NPPV（C級），而對于輕中度呼酸（7.25<pH<7.35）的AECOPD患者則推薦應用NPPV（A級）。嚴重呼酸（pH<7.25）時可在嚴密觀察的前提下短時間（1~2小時）試用NPPV。對于伴有嚴重意識障礙的AECOPD患者則不宜行NPPV（D級）。

　　無論從適應癥還是禁忌癥來說，這個患者都應使用NPPV。很可惜，家屬不同意NPPV治療，更別提有創(chuàng)通氣，原因很多，不作分析。

　　通氣支持是我們的看家本領，但在沒有條件的時候我們?nèi)匀粦摪涯茏龅亩甲錾蟻?，很多病人有NPPV指征，但不代表必須得用NPPV才能達到治療目的，很多時候靠著一些加強版的常規(guī)治療手段也能取得滿意療效，但這只是部分情況，病情嚴重的患者如果沒有得到及時有效的通氣支持可能扛不過今晚。

　　保持呼吸道通暢

　　呼吸衰竭的治療原則重中之重就是保持呼吸道通暢，這是所有治療的前提，其重要性不言自明。何為保持呼吸道通暢？清醒的患者可鼓勵他咳嗽、排痰，昏迷病人讓其仰臥位，頭后仰，托起下頜并將口打開，這是經(jīng)典的開放氣道措施，還可以放置口咽通氣道或鼻咽通氣道等，這道具雖小，關鍵時刻（比如昏迷患者舌根后墜）發(fā)揮重要作用，如果病情危重，需要氣管插管，這是保持呼吸道通暢最可靠的方法。

　　如果患者痰多，口腔、氣道分泌物多，那就需要及時、有效清理干凈，作為臨床醫(yī)生，開出“吸痰護理”的醫(yī)囑是遠遠不夠的，護士可能很忙，需要我們自己親自動手頻繁吸痰。如果聽診肺部有干啰音，考慮有支氣管痙攣，這也會妨礙呼吸道通暢，則需要解痙平喘治療，可霧化吸入抗炎平喘藥，也可靜脈使用茶堿類，也可兩者聯(lián)合使用。值得一提的是，在霧化吸入糖皮質(zhì)激素（比如布地奈德）時，最好同時吸入支氣管擴張劑。

　　如何吸氧？

　　呼吸衰竭，第一個念頭就是給予吸氧。但如何吸氧？鼻導管？面罩？低流量給氧還是高流量？

　　對于1型呼吸衰竭患者而言，可給予較高濃度氧，但對于2型呼吸衰竭，往往需要慎重氧流量，一般認為在保證PaO2提高到60mmHg或SpO2達到90%以上前提下盡量降低吸氧濃度，故通常采用持續(xù)低流量控制性氧療，吸入氧濃度為30%左右便可，畢竟教科書一直在警告我們應避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。然而在急性呼吸衰竭時，迅速糾正嚴重低氧血癥的重要性是超過可能因此引起的PaCO2增加的，如果低氧血癥不迅速糾正，機體無氧代謝嚴重可導致顯著的代謝性酸中毒。

　　另外，因高流量吸氧引起CO2潴留一般需要30分鐘以上或更長時間才發(fā)生，所以，一旦我們糾正了低氧血癥，我們還是有時間來評估氧療對CO2潴留的影響，根據(jù)血氣再調(diào)整FiO2。

　　對于2型呼衰，氧療常選鼻導管，而非面罩。因為面罩吸氧時氧流量需在5-6L/分鐘以上才有可能將面罩內(nèi)的呼出氣（包括CO2）沖洗排出，如果氧流量過低，不僅吸入氧濃度下降，而且呼出的CO2可在面罩內(nèi)積聚，導致CO2重復吸入，而且面罩也影響排痰，這對于AECOPD并2型呼衰的患者來說得不償失。

　　鼻導管則無上述弊端，但鼻導管吸氧時最高吸入氧濃度約45%（此時氧流量約6L/min，再繼續(xù)調(diào)高氧流量無濟于事），如果患者嚴重低氧可能效果欠佳，此時或者可以考慮面罩與鼻導管交替使用，嚴密觀察生命體征。

　　呼吸興奮劑的使用

　　雖然西方發(fā)達國家?guī)缀跆蕴四峥蓜x米、洛貝林等，但我們國家仍廣泛使用。在使用這些呼吸興奮劑的時候必須保持氣道通暢，否則會加重呼吸肌疲勞，加重CO2潴留。

　　2型呼衰的AECOPD患者其中樞對高CO2刺激反應性較低，但通過尼可剎米對呼吸中樞的刺激仍可提高通氣量，臨床上不乏通過這些呼吸興奮劑使得CO2潴留明顯減輕的例子，但由于使用興奮劑后通氣的機械負荷較大，部分患者PaCO2反而升高，所以使用時要嚴密觀察，而且必須是在充分排痰、解除支氣管痙攣等保持氣道通暢的基礎上用藥。如果用藥后呼吸動作加深則可能效果較好，如果是呼吸頻率加快則可能效果較差。密切監(jiān)測動脈血氣，如觀察到PaCO2下降，患者呼吸呼吸情況改善則可繼續(xù)用藥，如果用了幾個小時不見效，CO2潴留加重則應該停藥，另擇出路。

　　病因及對癥支持治療

　　首先找到導致呼吸衰竭的病因，針對病因治療放之四海而皆準。AECOPD最常見的原因是肺部感染，細菌最多見，如果血象、胸片都有提示，那么抗生素應果斷出擊?；颊哂泻粑ソ叩耐瑫r可能還會有急性心功能不全，心肺常互相影響，比如查體發(fā)現(xiàn)頸靜脈充盈怒張，雙下肺濕羅音，BNP很高，那也是可能需要按照心衰處理的，而且我們還要除外急性心肌梗死可能，有沒有可能肺栓塞，都要想到并排除。

　　另外需要高度重視酸堿、電解質(zhì)情況，呼酸的處理主要是改善通氣，決不是補堿，那種“見酸就補堿”的思路是要不得的。

　　還有低鉀血癥，患者可能近來納差攝入少，而且可能正在使用利尿劑，這些都可能導致低鉀血癥，需要我們及時發(fā)現(xiàn)并處理，這讓我們下一步使用“胺碘酮、西地蘭”等藥物免除后顧之憂。

　　此外，液體管理也是關鍵，患者如有嚴重感染、膿毒癥，可能需液體復蘇，但可能并有心功能不全、肺水腫，這就需要我們反復不斷動態(tài)評估患者血流動力學情況、組織灌注情況等。

　　無論何時，充分告知患者及家屬病情尤為重要。病情變化前2分鐘說1句，比病情變化后說上2天更為有效。醫(yī)道漫漫，如履薄冰。