▍醫(yī)改取得明顯成效

　　關(guān)于社保，1998年之前，政府做法是實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度。產(chǎn)生的效果是在醫(yī)療資源有限、價(jià)格嚴(yán)格管制的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，自1953年起逾40年時(shí)間，全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療支出增長(zhǎng)100多倍，而國(guó)家財(cái)政收入僅增長(zhǎng)不到30倍，表明單純靠財(cái)政增長(zhǎng)來(lái)負(fù)擔(dān)醫(yī)費(fèi)增長(zhǎng)是難以為繼的。管理一個(gè)國(guó)家跟管理一個(gè)企業(yè)一樣，錢(qián)不夠就得改，其他一切可能都要服從經(jīng)濟(jì)上的需求。

　　1998—2008年第一輪醫(yī)改，政府的做法是確立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，強(qiáng)調(diào)走市場(chǎng)路線。效果是近10年的改革，職工的工資上揚(yáng)了10-20倍，可是醫(yī)藥費(fèi)卻上漲了近100-200倍，表明單純的市場(chǎng)化道路也不可行，錢(qián)越來(lái)越不夠了。

　　2009年-至今第二輪醫(yī)改，政府的做法是加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。目標(biāo)是到2020年，人人享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。效果是基本建立了較為完善的制度框架，同時(shí)也為公眾帶來(lái)不少實(shí)實(shí)在在的“健康紅利”。2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到人均420元，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)全面推開(kāi)，保障水平大幅提升。

　　▍新醫(yī)改之路的探索

　　初期2009-2012年，政府通過(guò)財(cái)政投入拉動(dòng)醫(yī)改，弱化市場(chǎng)化道路。三年新增巨額財(cái)政投入12409億，效果不理想，供需矛盾依然尖銳，醫(yī)患矛盾有增無(wú)減。

　　迷茫期2013-2014年，堅(jiān)持政府引導(dǎo)、市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)被當(dāng)作三個(gè)重要原則之一寫(xiě)進(jìn)文件，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)介入。發(fā)展多樣化健康保險(xiǎn)服務(wù)，“更市場(chǎng)化”之聲頻現(xiàn)。

　　深層期2015-至今，政府明確總基調(diào)：醫(yī)療服務(wù)體系改革公益化，由“醫(yī)療為中心”向“健康為中心”的轉(zhuǎn)變。

　　一開(kāi)始是全部的醫(yī)療費(fèi)用財(cái)政全部保障；后來(lái)錢(qián)不夠就提出了市場(chǎng)主體參與；民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問(wèn)題又使得相應(yīng)的醫(yī)改部門(mén)和政府部門(mén)承受了很多的壓力。

　　那么2015年，感覺(jué)到這個(gè)又有所回調(diào)，就是重提醫(yī)療服務(wù)的公益化。今年的中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議和全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)，習(xí)總書(shū)記的重要講話都提到了堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的基本定位。

　　▍商業(yè)保險(xiǎn)積極參與醫(yī)改進(jìn)程

　　第一個(gè)就是監(jiān)管層面為商業(yè)保險(xiǎn)介入投資醫(yī)療領(lǐng)域提供重要政策激勵(lì)。

　　2002年，保監(jiān)會(huì)就發(fā)布加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)，2006年發(fā)布了一個(gè)國(guó)十條，2013年又發(fā)了一個(gè)新的國(guó)十條，2002-2012年期間的文件和2012-2015年之間的數(shù)量和密度不一樣，政府在這個(gè)階段對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的迫切性是明顯增強(qiáng)的。新的國(guó)十條、商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的若干意見(jiàn)中，也明確把保險(xiǎn)由原來(lái)的輔助變成了支撐，當(dāng)然這個(gè)不僅僅指的是我們這個(gè)商業(yè)健康保險(xiǎn)。

　　第二部分就是商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展迅速，在醫(yī)保體系中滲透度是不斷提高。

　　上海健康險(xiǎn)分險(xiǎn)種保費(fèi)收入雖然發(fā)展速度快，但是健康險(xiǎn)在目前上海的市場(chǎng)中還是一個(gè)小險(xiǎn)種，不能夠左右我們市場(chǎng)主體的變化。2014-2015年雖然基數(shù)不大，但是增長(zhǎng)非?？?。

　　2016年全國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)率89%，上海的增長(zhǎng)率是160%，今年上半年已經(jīng)超過(guò)了去年，基本上達(dá)到了去年全年的數(shù)據(jù)。預(yù)計(jì)到2020年，健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到7000-10000億。

　　可以做一個(gè)結(jié)論，商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)保體系的參與程度越來(lái)越高。例如在基本醫(yī)保和大病醫(yī)療保險(xiǎn)中引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與，提高基本醫(yī)療的管理效率。

　　全國(guó)截至2015年底，大病保險(xiǎn)覆蓋人口達(dá)到9.2億，報(bào)銷(xiāo)比例普遍提高了10到15個(gè)百分點(diǎn)，345萬(wàn)大病患者直接受益。在全國(guó)327個(gè)縣市參與經(jīng)辦新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，服務(wù)人數(shù)達(dá)8547萬(wàn)，受托管理資金達(dá)80.3億元。

　　▍商業(yè)保險(xiǎn)如何成為深化醫(yī)改中的重要支撐？

　　首先，基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的功能與定位需要明確。基本醫(yī)保要解決的是公平和基本保障。商業(yè)保險(xiǎn)要解決的是大病和提升體系效率。首先是為民眾提供各種補(bǔ)充性健康保險(xiǎn)以及參與公立醫(yī)療保險(xiǎn)基金的第三方管理。

　　第二個(gè)就是降低公共醫(yī)療保障體系的籌資壓力，增進(jìn)個(gè)人(患者)的選擇權(quán)、改善醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保人的服務(wù)、約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療和用藥行為、提高醫(yī)療體系的整體效率。

　　第三是公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效、效率的提升。一方面使之成為公共醫(yī)療保障體系的重要支撐，另一方面以促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)的方式鼓勵(lì)公共醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)改善績(jī)效。

　　實(shí)際上商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，有一個(gè)很大的職能是可以幫助做風(fēng)險(xiǎn)管理，讓人少生病，通過(guò)費(fèi)率的差異的定價(jià)，使得人少生病。這個(gè)問(wèn)題醫(yī)保解決不了，社保是解決不了的，它沒(méi)有一個(gè)差異化的定價(jià)的問(wèn)題。

　　▍上海平安養(yǎng)老承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目示例

　　政府部門(mén)包括社保、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)其實(shí)是能夠交給商業(yè)機(jī)構(gòu)來(lái)做的，為什么？很簡(jiǎn)單，便宜、好用。因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，第一有動(dòng)力，第二又不想掙錢(qián)，因?yàn)樵谶@個(gè)過(guò)程中，第一樹(shù)立企業(yè)的品牌，第二對(duì)潛在消費(fèi)者的情況也做一些了解，可以拿一些數(shù)據(jù)。所以在這個(gè)過(guò)程中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要是以投入為主。

　　上海平安養(yǎng)老承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目有個(gè)數(shù)據(jù)是客戶滿意度百分之百，這個(gè)還是說(shuō)明問(wèn)題的。大家突然發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司原來(lái)的口碑也很一般，突然變的這么好。這個(gè)也是社保機(jī)構(gòu)很難做到的。

　　因?yàn)樽鳛橐粋€(gè)商業(yè)機(jī)構(gòu)，如何提升服務(wù)品質(zhì)，贏得口碑，它的動(dòng)力和服務(wù)的主動(dòng)性一定是有限的，但可以通過(guò)創(chuàng)新服務(wù)，例如：自助理賠服務(wù)優(yōu)化理賠流程，操作簡(jiǎn)單，快速賠付，增加大病理賠便捷性和理賠透明度。理賠申請(qǐng)材料前端預(yù)審，可實(shí)時(shí)查詢(xún)理賠進(jìn)度及既往賠付情況，在審核過(guò)程中及時(shí)補(bǔ)充缺失材料，這些東西都要商業(yè)機(jī)構(gòu)的借助才能夠?qū)崿F(xiàn)的。

　　商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品、服務(wù)供給為何不能滿足需求？

　　首先是缺乏醫(yī)療資源共享體系：

　　一是社保部門(mén)和醫(yī)院對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的封閉式管理，使得商業(yè)保險(xiǎn)公司缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持；

　　二是保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作不暢，大部分機(jī)構(gòu)都不愿意開(kāi)放各自系統(tǒng)；

　　三是由于信息不對(duì)稱(chēng)，保險(xiǎn)逆選擇現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；

　　四是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)單純追求低保費(fèi)，忽視保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移及管理職能。

　　其次是跟健康理念相融合的產(chǎn)品、服務(wù)發(fā)展還不夠。險(xiǎn)種設(shè)計(jì)不夠合理、全面是目前商業(yè)健康險(xiǎn)的硬傷；商保服務(wù)水準(zhǔn)不高，還不能成為醫(yī)療服務(wù)的主要參與方。