肺癌是惡性腫瘤的頭號殺手之一，美國每年有超過158000人死于肺癌。即使是局限性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）得到完整切除（切緣陰性），患者也存在相當(dāng)?shù)膹?fù)發(fā)風(fēng)險。

　　為了減少NSCLC復(fù)發(fā)，術(shù)后輔助化療成為最重要的治療選擇。對于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部腫瘤侵犯較重的患者，有多個臨床研究和meta分析認(rèn)可系統(tǒng)化療所帶來的生存獲益。因此，輔助化療已成為淋巴結(jié)陽性，腫瘤≥4cm或局部浸潤廣泛的NSCLC術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療。

　　雖然輔助化療已經(jīng)成為NSCLC治療的共識，但是，術(shù)后啟動化療的最佳時間在臨床中仍有較大差異。許多醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該在術(shù)后6周內(nèi)，而患者卻不一定能在這期間恢復(fù)到耐受化療。在圍手術(shù)期，患者的身體狀態(tài)、切除范圍和術(shù)后并發(fā)癥等一系列因素均有可能影響輔助化療的如期開展。

　　一直以來，輔助化療耽擱后是否會使療效打折扣是NSCLC臨床治療中面臨的最實際問題之一。因為在結(jié)直腸癌和乳腺癌當(dāng)中，有研究顯示化療打晚了會使患者的總生存受到不良影響。那么NSCLC會怎樣？

　　基于美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）對肺癌患者強(qiáng)大的吸收登記能力和長期的隨訪跟蹤，來自美國的研究者分析了NSCLC術(shù)后輔助化療啟動時間和患者5年死亡率之間的關(guān)系，以便更好地理解在真實世界中常見的治療耽擱對療效的影響。

　　研究內(nèi)容

　　該回顧性觀察研究納入自2004年至2012年在NCDB登記注冊的NSCLC患者共12473例，均存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤≥4cm或局部侵犯范圍大。輔助化療在術(shù)后第18~127天開始。

　　患者的中位年齡64歲。在腫瘤分期方面3073例（25%）為Ⅰ期，5981例（48%）為Ⅱ期，3419例（27%）為Ⅲ期。

　　中位術(shù)后輔助化療開始時間是48天，中位術(shù)后隨訪時間是46個月。按照術(shù)后化療啟動時間將患者分為三組：參照組（39~56d），早期組（18~38d），晚期組（57~127d）

　　Cox風(fēng)險模型分析顯示，術(shù)后50天開始化療的NSCLC患者死亡風(fēng)險最低；然而，50天以后的晚期化療組（57~127d）患者死亡風(fēng)險也沒有明顯增加（HR=1.03）。

　　為了驗證輔助化療的療效，將晚期化療組患者（n=3976）與另一獨立的單純手術(shù)治療隊列（n=19001）做對比。傾向性匹配分析顯示，晚期化療的死亡風(fēng)險更低（HR=0.664）。

　　進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，NSCLC患者只要接受輔助化療，不管給藥時機(jī)，均比單純手術(shù)死亡風(fēng)險低（參照組HR=0.67，早期組HR=0.64）。

　　未調(diào)整的生存分析顯示，無論化療啟動時間早晚，5年預(yù)計OS率均未受到明顯影響（早期組53%vs參照組55%vs晚期組53%）。

　　結(jié)語

　　基于美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫的回顧性分析顯示，輔助化療在NSCLC術(shù)后7~18周內(nèi)均有效。肺切除術(shù)恢復(fù)緩慢的患者在術(shù)后4個月后仍有機(jī)會從輔助化療中獲益。

　　繼往多個前瞻性隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗已證明：基于鉑類的輔助化療能為可切除高風(fēng)險NSCLC患者提供顯著的生存改善。而在現(xiàn)實情況是，試驗中的嚴(yán)格設(shè)計在實踐中顯得有點“不接地氣”，相當(dāng)比例的肺癌患者因為種種原因難以在推薦的時間窗內(nèi)接受化療。

　　那么，怎么辦？

　　雖然缺乏高質(zhì)量的前瞻性證據(jù)，但缺乏證據(jù)并不代表事情沒有發(fā)生。與前瞻性隨機(jī)對照試驗相比，回顧性研究的數(shù)據(jù)并不能最終確定NSCLC中延遲輔助化療的獲益。

　　考慮到患者的個體差異等特殊性，每一天，臨床醫(yī)生都會面臨實際與理想脫節(jié)的狀況。因此，求助于真實世界研究可能會為這樣的臨床難題提供重要的解題思路。