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高齡穩(wěn)定型冠心病患者診治,應(yīng)該注意哪些問題?

2017-01-14 來源:醫(yī)脈通心血管  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:高齡人群行運動負荷心電圖及負荷影像等檢查困難較大,因為肌肉力量不足等問題,常會造成假陰性;而因為合并存在既往心?;蜃笮氖曳屎竦葐栴},假陽性也比較常見。

  穩(wěn)定型冠心病臨床表現(xiàn)包括勞力性心絞痛、血管痙攣所致靜息性心絞痛、無癥狀性心絞痛、缺血性心肌病等。高齡患者常合并多種危險因素,冠脈病變常呈多支、彌漫、鈣化、慢性完全性閉塞病變等,易發(fā)心梗;此外,高齡冠心病患者臨床表現(xiàn)常不典型,且體弱、臟器功能減退等影響定期檢查,臨床漏診率和誤診率高?;谏鲜鲈?,我們在遇到高齡冠心病患者時應(yīng)特別注意下述問題。

  一、診斷措施選擇

  1.心電圖

  普通心電圖是穩(wěn)定型冠心病診斷中的首選項目,但對陰性結(jié)果的判讀應(yīng)慎重。

  24h動態(tài)心電圖有助于提高心肌缺血的檢出率,建議對疑診冠心病的高齡患者常規(guī)應(yīng)用。

  2.負荷試驗

  包括平板運動心電圖和藥物負荷超聲心動圖、心肌核素等。

  高齡人群行運動負荷心電圖及負荷影像等檢查困難較大,因為肌肉力量不足等問題,常會造成假陰性;而因為合并存在既往心梗或左心室肥厚等問題,假陽性也比較常見。

  雖然年齡不是運動負荷試驗的絕對禁忌證,但80歲及以上患者原則上不建議做運動負荷試驗。如果確有必要,建議行藥物負荷試驗,如腺苷負荷心肌核素,但檢查過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的癥狀、體征及心電圖變化。

  3.冠狀動脈CT

  對于64排以上的CT建議心率低于70次/分,雙源CT建議低于90次/分。高齡人群的心律失常發(fā)生率較高,如頻發(fā)早搏和房顫者,視心室率快慢及臨床醫(yī)師和患者的意愿決定是否進行掃描。建議服用β受體阻滯劑以穩(wěn)定心率。

  高齡人群的呼吸和屏氣能力較弱,檢查前的呼吸訓練尤為重要。

  對比劑的使用參考指南,高齡人群腎功能不全發(fā)病率較高,需更精細地使用對比劑,必要時水化。

  高齡人群普遍存在冠狀動脈鈣化的現(xiàn)象,影響冠脈管腔狹窄判讀的準確性。嚴重鈣化節(jié)段(鈣化積分>100分),導致冠脈CT診斷冠心病的特異性和陽性預測值下降,高齡患者檢查失敗和并發(fā)癥發(fā)生率更高。

  4.冠狀動脈造影

  高齡增加冠脈造影風險,然而,即使年齡>75歲的患者有生命危險的風險仍然<0.2%,其他嚴重惡性事件的風險<0.5%。冠脈造影在高齡人群仍較為安全。80歲以上患者冠脈造影適應(yīng)證的掌握應(yīng)更為嚴格。

  高齡患者腎功能減退,合并用藥如二甲雙胍等藥物的比例高,故在冠脈造影圍術(shù)期的處理應(yīng)注意。

  二、治療措施

  1.藥物

  藥物治療是慢性穩(wěn)定型冠心病治療的主要措施,緩解缺血癥狀和改善遠期預后是主要原則。

  2.PCI

  PCI適應(yīng)證參照《慢性穩(wěn)定型冠心病診斷與治療指南》。對于高齡患者,在充分藥物治療基礎(chǔ)上,如無缺血發(fā)作的證據(jù),不建議積極行PCI。如仍有反復心絞痛發(fā)作,PCI能帶來生活質(zhì)量和生存率獲益,在個體化評估前提下應(yīng)持積極態(tài)度。

  注意事項:

  應(yīng)充分平衡風險,90歲以上患者原則上不建議行介入診斷和治療,以藥物治療為主,除非發(fā)生ACS;

  高齡患者常多支血管病變共存,有條件可采用冠脈血流儲備分數(shù)、血管內(nèi)超聲等腔內(nèi)影像檢查,以解決罪犯血管為原則;

  注意圍術(shù)期血糖、血壓等管理,高齡患者建議常規(guī)采用橈動脈入路,同時注意預防對比劑腎?。?/p>

  高齡患者治療依從性差,后續(xù)接受抗凝治療(如因房顫)、有創(chuàng)操作幾率增加,長期抗血小板治療會造成出血風險增加,應(yīng)根據(jù)情況個體化治療,或者選擇雙抗治療時間短的新型藥物涂層支架或裸金屬支架。

  3.CABG

  高齡穩(wěn)定型冠心病患者,如身體條件允許,仍可在必要時考慮CABG。與PCI治療比較,CABG術(shù)不需要長期雙聯(lián)抗血小板治療,減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。

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