透析治療還是保守治療？

　　老年患者通常不宜進(jìn)行重大侵入性治療，老年腎臟病患者透析問題一直是腎內(nèi)科醫(yī)生面臨的常見問題。近日，倫敦皇家自由醫(yī)院（RoyalFreeHospita）的ShresthaA醫(yī)生報(bào)道了一例103歲高齡患者成功血液透析的病例。該病例強(qiáng)調(diào)了生理年齡和生物年齡的差異性；臨床醫(yī)生在選擇治療方法時(shí)不應(yīng)將年齡作為考慮的唯一因素；合并癥數(shù)量和嚴(yán)重性對患者生存期的影響可能高于年齡影響。

　　病例回顧

　　患者，95歲，慢性腎臟?。–KD）5期（懷疑缺血性腎?。?，因尿毒癥惡化，惡心、厭食緊急入院，接受血液透析治療?；谕肝霁@益較小（生存期、透析相關(guān)性并發(fā)癥等）的考慮，患者與腎內(nèi)科醫(yī)師討論后選擇最大限度保守治療（maximalconservativemanagement，MCM）。緊急入院后，因不進(jìn)行透析治療可危及生命，患者繼而選擇了透析治療。

　　轉(zhuǎn)診至腎內(nèi)科時(shí)為CKD5期，但無臨床癥狀，無生化檢查異常記錄史。肌酐711μmol/L，尿素25.5mmol/L，碳酸氫鹽14mmol/L（22-30mmol/L）。服用α-骨化醇治療低鈣血癥，口服碳酸氫鹽糾正酸中毒，靜脈補(bǔ)鐵、皮下注射促紅細(xì)胞生成素治療貧血。保守治療4個(gè)月后肌酐升至768μmol/L，但仍無臨床癥狀。兩個(gè)月后，出現(xiàn)急性腎損傷，肌酐升至1020μmol/L，緊急住院，開始透析治療。

　　血液透析后食欲恢復(fù)，一年后體重增加10公斤，后保持穩(wěn)定。血液透析后四年，出現(xiàn)右腿壞疽，行膝下截肢。目前，患者103歲，已透析8年，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過預(yù)期。認(rèn)知良好，簡易智力測試量表評分10分（總分10分）。僅有的癥狀為透析后乏力。

　　討論

　　老年透析患者數(shù)量不斷增加，據(jù)英國腎臟登記系統(tǒng)顯示，2000年-2013年間70歲以上腎臟替代治療（RRT）患者百分比從19%增至25%。2014年發(fā)布的報(bào)告表明，年齡越大生存期越短；65-74歲患者中位生存期為3.4年，75歲以上患者中位生存期<2.5年。澳大利亞透析移植數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示，85歲以上透析患者2年死亡率為52%，75-84歲患者為66%，65-74歲患者為75%。95歲以上患者數(shù)據(jù)較為有限。鑒于老年透析患者結(jié)局較差，透析是否可以獲益一直備受爭議。有研究表明，雖然70歲以上患者透析治療的生存期高于MCM治療患者（37.8個(gè)月vs13.9個(gè)月），但RRT患者住院率較高。該病例患者血液透析后生存期高達(dá)8年以上，療效十分顯著。

　　值得注意的是，隨著技術(shù)的提高，在過去十年里透析患者死亡率已有所改善，1998年-2012年間65歲及以上患者1年存活率已提高14.8%。當(dāng)血液透析首次用于臨床時(shí)，大多數(shù)患者都是拒絕的，而現(xiàn)在血液透析在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。因此，僅依據(jù)年齡就排除血液透析治療的方法是不科學(xué)的，還需充分考慮患者透析后的生存期獲益等因素。

　　重要器官合并癥對透析患者生存期的影響或高于老年對生存期的影響。研究顯示，重要器官合并癥（心臟，呼吸系統(tǒng)，血管，糖尿病或癌癥）患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比高于年齡增加5歲的風(fēng)險(xiǎn)比（1.38vs1.24）。合并癥評分較低的75歲以上患者可獲益于RRT治療，生存期高于接受保守治療的患者（36.8個(gè)月vs29.4個(gè)月）；但嚴(yán)重合并癥患者并無顯著獲益。

　　學(xué)習(xí)要點(diǎn)

　　透析患者存活率會(huì)隨著合并癥的增加而降低，且合并癥對存活率的影響高于年齡對存活率的影響。

　　透析患者存活率正不斷提高。

　　決定是否透析時(shí)不應(yīng)僅依據(jù)年齡較大就將血液透析治療排除。