2016年尾，美國(guó)圣安東尼奧乳腺癌會(huì)議為上一年度世界乳腺癌進(jìn)展做了一個(gè)完美的收官。在乳腺癌內(nèi)分泌治療領(lǐng)域，諸如CDK4/6和PI3K等新靶點(diǎn)的治療探索為晚期乳腺癌帶來了新的希望。而對(duì)于傳統(tǒng)的他莫昔芬或芳香化酶抑制劑（AI），使用多長(zhǎng)時(shí)間最佳？這有待更多設(shè)計(jì)精良的臨床研究來回答。

　　2016圣安東尼奧乳腺癌會(huì)議首個(gè)口頭報(bào)告專場(chǎng)上，公布了三項(xiàng)延長(zhǎng)AI內(nèi)分泌治療的研究結(jié)果。遺憾的是，三項(xiàng)研究中總體人群的無病生存并未得到明顯改善。

　　5年又5年，多久是個(gè)頭？

　　盡管輔助內(nèi)分泌治療在早期乳腺癌中大獲成功，但仍有接近一半的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在第一個(gè)5年治療后。多個(gè)研究已經(jīng)證實(shí)，在5年他莫昔芬之后延續(xù)內(nèi)分泌治療（他莫昔芬或AI）可以改善患者的無病生存，但最佳治療時(shí)間仍未確定。

　　2016ASCO全體大會(huì)上報(bào)告的MA.17R研究顯示，AI的治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10年，干預(yù)組和對(duì)照組的生存無差異，但乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了34%。而在圣安東尼奧乳腺癌會(huì)議上，NSABPB-42、DATA、IDEAL三項(xiàng)研究結(jié)果卻沒這么理想。

　　NSABPB-42研究中，早期乳腺癌患者在內(nèi)分泌治療5年后（他莫昔芬5年或他莫昔芬→AI共5年），繼續(xù)使用來曲唑治療5年并未使患者的總生存和無病生存得到明顯改善，但無乳腺癌時(shí)間間隔和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有所下降。

　　DATA研究中，乳腺癌患者在2~3年的他莫昔芬治療后，分別接受3年或6年的阿那曲唑治療。延長(zhǎng)AI時(shí)間并沒有使患者無病生存改善。

　　IDEAL研究中，乳腺癌患者在5年內(nèi)分泌治療后，繼續(xù)給予5年或2.5年的來曲唑治療。延長(zhǎng)AI也沒有使患者無病生存得到明顯改善。

　　這些結(jié)果與MA.17R研究形成了鮮明對(duì)比，而之前許多專家也認(rèn)為，延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療對(duì)部分亞群患者來說是重要的決策。當(dāng)圣安東尼奧的三項(xiàng)陰性結(jié)果出爐后，有現(xiàn)場(chǎng)的參會(huì)者表示將會(huì)重新考慮延長(zhǎng)AI治療的建議。

　　美國(guó)奧克斯納醫(yī)療中心的JohnCole博士表示，在MA.17R研究給出延長(zhǎng)AI治療的陽(yáng)性結(jié)果后，大家就開始期待其他幾項(xiàng)相關(guān)臨床試驗(yàn)的結(jié)果將會(huì)支持增加AI治療時(shí)間。然而，三項(xiàng)大型研究的陰性結(jié)果有點(diǎn)出乎意料。

　　對(duì)于多數(shù)患者來說，延長(zhǎng)治療是一種“長(zhǎng)達(dá)10年的小痛苦”。而更糾結(jié)的是，現(xiàn)在似乎缺乏再忍受下一個(gè)5年治療的堅(jiān)實(shí)證據(jù)。JohnCole博士說：“對(duì)于還在繼續(xù)內(nèi)分泌治療的Ⅰ期患者，我將建議他們停止。而對(duì)于那些身體狀態(tài)更好，淋巴結(jié)負(fù)擔(dān)重且能耐受的患者，可能讓她們繼續(xù)治療。”

　　NSABPB-42研究概況

　　NSABPB-42Ⅲ期試驗(yàn)的研究對(duì)象是3966例完成5年內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者，分別給予5年來曲唑（2.5mg/d）或安慰劑。兩組中只有約60%的患者完成了治療。

　　中位隨訪6.9年，來曲唑組患者的7年總生存率和安慰劑組無差別（91.8%vs92.3%），無病生存略微好于安慰劑組（84.7%vs81.3%），但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　但是，與安慰劑相比來曲唑治療使BCFI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降29%（10%vs6.7%），遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降28%（3.9%vs5.8%）。

　　治療副作用方面，兩治療組的骨質(zhì)疏松性骨折（5.4%vs4.8%）和動(dòng)脈血栓（3.9%vs3.3%）事件的累積發(fā)生率接近。

　　研究者表示，雖然在統(tǒng)計(jì)學(xué)上B-42沒有得出陽(yáng)性結(jié)果，但如果在主要終點(diǎn)的定義上和MA.17R一致的話，兩個(gè)研究也不會(huì)差那么多。在B-42中，無病生存的首發(fā)事件包括了乳腺癌復(fù)發(fā)、對(duì)側(cè)乳腺癌、非乳腺的惡性腫瘤和死亡。而在MA.17R中，無病生存的定義較窄，只包括復(fù)發(fā)和對(duì)側(cè)乳腺癌。

　　B-42研究結(jié)果提示，在推薦患者延長(zhǎng)AI治療前，應(yīng)該先仔細(xì)評(píng)估潛在的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，考慮的因素包括腫瘤特征特征、合并癥、骨密度以及上個(gè)5年內(nèi)分泌治療的耐受性等。

　　DATA研究概況

　　DATAⅢ期研究共納入1912例絕經(jīng)后雌激素受體陽(yáng)性的乳腺癌患者（無轉(zhuǎn)移），這些患者已接受他莫昔芬治療2~3年，無復(fù)發(fā)跡象。隨機(jī)將患者分配進(jìn)3年阿那曲唑（n=833）或6年阿那曲唑（n=827）治療。隨訪時(shí)間為自隨機(jī)化后至少6年。

　　研究設(shè)計(jì)的目標(biāo)是證明阿那曲唑治療6年與3年相比，可以改善患者適應(yīng)性無病生存（HR=0.60），而研究結(jié)果HR=0.79。5年適應(yīng)性無病生存率在6年阿那曲唑治療組為83.1%，3年治療組為79.4%。

　　IDEAL研究概況

　　IDEALⅢ期研究納入了1824例絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性的早期乳腺癌患者，患者繼往曾完成5年內(nèi)分泌治療（他莫昔芬占10%，AI占30%，他莫昔芬→AI占60%）。將患者隨機(jī)分配進(jìn)2.5年或5年來曲唑治療（2.5mg/d）。

　　研究設(shè)計(jì)的目標(biāo)是證明來曲唑治療5年與2.5年相比，可以改善患者的無病生存（HR=0.60）。結(jié)果顯示，前者的5年無病生存率與后者相比無明顯差異（87.9%vs88.4%，HR=0.96），總生存率也相近（92.6%vs93.5%）。

　　在預(yù)防第二原發(fā)乳腺癌中還是取得了陽(yáng)性結(jié)果（HR=0.37），但5年來曲唑僅使絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了1%。