社區(qū)獲得性肺炎的診斷看似簡單的，但實(shí)際上經(jīng)常誤診，更多的是其他疾病誤診為肺炎，所以社區(qū)獲得性肺炎的診斷應(yīng)該是不簡單的。

　　我們先來看看前后兩版社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指南如何描述診斷的。

　　前后兩版診斷標(biāo)準(zhǔn)大同小異，但其診斷標(biāo)準(zhǔn)藏龍臥虎：我們往往忽視了第3條的排除標(biāo)準(zhǔn)（2016版）。因?yàn)橹改狭信e的需要排除的疾病都有可能滿足上述肺炎標(biāo)準(zhǔn)，而且這些疾病也有可能同時(shí)并發(fā)肺炎，那么診斷就更容易混淆。

　　縱觀呼吸內(nèi)科疾病譜，很多疾病的診斷都是需要排除其他疾病的，比如支氣管哮喘（診斷標(biāo)準(zhǔn)中有一條：排除其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽），慢性阻塞性肺疾病（診斷標(biāo)準(zhǔn)中提醒我們要記得排除可引起類似癥狀和肺功能改變的其他疾病，綜合分析確定）等。正因?yàn)橛羞@些“排除標(biāo)準(zhǔn)”在，一不小心，就容易誤診。

　　1肺炎與肺結(jié)核

　　從肺炎的定義而言，肺結(jié)核也算是一種“肺炎”，但其與經(jīng)典的細(xì)菌性肺炎在病原學(xué)上截然不同，所以一般我們所指的肺炎不包括肺結(jié)核。正常情況下兩者不容易發(fā)生誤診，但由于肺結(jié)核可有不典型的臨床表現(xiàn)、病變部位及實(shí)驗(yàn)室檢查等，所以臨床誤診屢有發(fā)生。肺結(jié)核誤診為普通肺炎，大多是在按照普通肺炎給予抗感染治療效果不佳時(shí)才考慮到肺結(jié)核可能。相對(duì)來說較少是肺炎誤診為肺結(jié)核，畢竟肺炎更為常見，所以當(dāng)我們遇到一個(gè)發(fā)熱、咳嗽、咳痰的患者時(shí)，首先想到的自然是普通肺炎，但通過上述指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)所示，在我們診斷普通肺炎時(shí)，一定不要陷入流水線般思維，多找找有無其他可能性，尤其是初始治療效果不佳時(shí)。

　　2肺癌與肺炎

　　鑒別普通肺炎與肺癌是臨床中經(jīng)常遇到的問題，尤其是當(dāng)患者年紀(jì)較大時(shí)。肺癌多無急性感染中毒癥狀（普通肺炎則多見），有時(shí)痰中帶血絲（肺炎也會(huì)有血絲痰，不要見到血絲痰就一驚一乍，但也不能視而不見）。對(duì)于初始診斷為普通肺炎，經(jīng)抗生素治療后肺部炎癥不見消散或消散后于同一部位再次出現(xiàn)肺炎的患者，應(yīng)高度警惕肺癌可能。對(duì)有吸煙史及年齡大的患者，必要時(shí)做CT、MRI、纖支鏡及痰液脫落細(xì)胞等檢查，以免誤診。

　　3肺栓塞與肺炎的瓜葛

　　71歲老年男性，因“咳嗽、咳痰伴畏寒、發(fā)熱2天”入院，血常規(guī)提示W(wǎng)BC/N明顯升高，降鈣素原5.0μg/L，一般來說這診斷肺部感染沒問題，而且入院時(shí)胸部CT提示右肺中葉大片磨玻璃影，這更加篤定了首診醫(yī)生認(rèn)為是普通肺炎的信念，給予抗感染治療10天后臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，尚算順利。復(fù)查感染指標(biāo)顯著下降，但復(fù)查胸部CT病灶較前進(jìn)展，納悶。2天后患者咯鮮紅色血，量約20ml，血?dú)馓崾镜脱跹Y。普通肺炎似乎難以解釋上述病情變化。而病原學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)任何結(jié)核和腫瘤證據(jù)，遂行CTPA檢查，顯示右肺動(dòng)脈栓塞。

　　已經(jīng)不是第一次有人強(qiáng)調(diào)“肺栓塞并非少見病，更非罕見病”了，我們見得少，是因?yàn)槲覀兿氲蒙?。這個(gè)患者首診考慮普通肺炎是人之常情，但當(dāng)臨床出現(xiàn)不能用已有診斷解釋的情況時(shí)，一定要及時(shí)轉(zhuǎn)換思路，完善相關(guān)檢查，做好病情溝通工作。

　　4肺血管炎誤診為肺炎

　　73歲男性，因“咳嗽、咳痰、氣促伴發(fā)熱1月，加重2天”入院，胸片提示右上肺結(jié)節(jié)影，胸部CT提示右中下肺葉多發(fā)肺氣囊腫并感染，最高體溫39.6°C，血常規(guī)提示W(wǎng)BC/N明顯升高，降鈣素原0.7μg/L，尿蛋白陽性，血肌酐260μmol/L。入院考慮肺炎，先后給予頭孢他啶+環(huán)丙沙星、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南等抗感染治療，效果欠佳。后查MPO-ANCA陽性，腎穿刺活檢可見多個(gè)腎小球毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死伴新月體形成，腎小管灶性萎縮，間質(zhì)可見廣泛中性粒細(xì)胞浸潤。最終診斷為“顯微鏡下多血管炎（MPA）”，給予甲強(qiáng)龍+環(huán)磷酰胺沖擊治療后病情明顯緩解。

　　肺血管炎相對(duì)少見，容易誤診。提這個(gè)病例的目的不是要跟大家學(xué)習(xí)MPA這個(gè)疾病，而是說當(dāng)普通肺炎治療效果不佳時(shí)，我們不光要考慮肺結(jié)核、肺癌、肺栓塞等常見疾病，還要考慮肺血管炎這類疾病。

　　不管我們?nèi)绾螌W(xué)習(xí)肺炎的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，臨床誤診始終會(huì)存在，因?yàn)榧膊∈乔ё內(nèi)f化的，關(guān)鍵是當(dāng)覺得不妥時(shí)，不要一條路走到黑，記住社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是有排除標(biāo)準(zhǔn)的。