子宮內膜異位癥（簡稱，內異癥）是指子宮內膜出現在宮腔外而形成的一種女性常見婦科慢性疾病。手術或藥物可以改善疼痛，促進生育。而手術的徹底性是降低術后復發(fā)的重要因素，因此在不損傷正常器官的前提下盡可能清除病灶。內異癥術后2年復發(fā)率高達21.5%，術后5年為40%～50%，嚴重危害女性的健康。

　　12月24日，學術盛會——紅房子婦科微創(chuàng)新技術沙龍上來自復旦大學附屬婦產科醫(yī)院的華克勤教授作了題為《子宮內膜異位癥復發(fā)和術后管理》的專題報告。華教授重點介紹了內異癥的預防策略。

　　內異癥復發(fā)的高危因素

　　年輕；

　　既往有內異癥藥物或手術治療史；

　　單側或雙側卵巢內膜樣囊腫；

　　R-AFS分期重；

　　深部浸潤型子宮內膜異位癥；

　　保守性手術；

　　術后未用藥物鞏固治療；

　　術后應用促排卵治療；

　　合并子宮腺肌病。

　　內異癥治療必須考慮復發(fā)的各種高危因素，所以對內異癥的初次治療就顯得尤為重要。術后采用藥物治療，GnRH-a6個月效果>3個月。配合“反向治療（可以讓患者有更好的生活質量，更好緩解低雌激素綜合征和骨密度丟失）”可延長至3~5年甚至更長時間。值得注意的是，GnRH-a可引起骨質丟失，所以年齡<16歲的內異癥患者，選用連續(xù)或周期性口服避孕藥。有生育要求的患者，應盡早妊娠。

　　預防內異癥病灶復發(fā)：術后藥物至關重要！

　　初次治療尤為重要。

　　手術：徹底剝凈卵巢內膜樣囊腫，切除DIE病灶。

　　減少術后疼痛及復發(fā)，主要手段是術后用藥。

　　常用藥物有口服避孕藥、孕激素、GnRH-a類藥物和左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)。

　　懷疑存在殘留病灶，建議術后選擇GnRH-a治療3~6個月：

　　年齡較大且無生育要求，選擇左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)。將來希望生育，暫時選擇口服避孕藥治療。

　　研究顯示口服避孕藥至少1年以上，甚至口服藥物到有生育意愿連續(xù)服用避孕藥可降低內異癥術后復發(fā)率，停藥后藥物保護作用消失。

　　DIE隨訪至術后2年，復發(fā)率10%，GnRH-a是目前治療成人內異癥最有效的藥物，術后使用GnRH-a3~6個月可有效降低復發(fā)率。

　　預防痛經復發(fā)：藥物or手術？

　　首選藥物治療，如果無效考慮手術治療。

　　多選用的藥物有NSAIDS和性激素類藥物。

　　一線用藥方案：避孕藥，觀察3個月。如果有效，可以繼續(xù)使用。

　　二線用藥方案：GnRH-a、孕激素、中醫(yī)中藥、左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)。

　　DIE：復發(fā)的重要原因之一

　　深部浸潤型內異癥（DIE）是導致內異癥持續(xù)疼痛和復發(fā)的重要原因之一。

　　切除DIE病灶可顯著改善疼痛癥狀。

　　DIE的腹腔鏡手術：

　　手術步驟：游離病灶周圍臟器、直腸，暴露輸尿管，切開后穹隆，切除病灶。

　　常規(guī)檢查：病灶是否切凈，臟器有無損傷（直腸指診、充氣、灌水、輸尿管檢查）。

　　輸尿管內異癥臨床表現不特異

　　輸尿管DIE較為少見，指內異癥導致輸尿管擴張及腎積水。特點：發(fā)病隱匿，臨床表現不特異；癥狀與病變程度不平行，早期診斷很困難。

　　腸道管內異癥治療存爭議

　　多數學者認為：內異癥罕見穿透直結腸黏膜，多數情況下不一定需做腸切除術。如果病變侵犯腸黏膜引起出血、疼痛或梗阻癥狀則行腸管切除和吻合術。癥狀不明顯則僅行病灶部位切除，盡量不損傷腸管。

　　但是有些學者認為：病變侵犯腸黏膜引起出血、疼痛或梗阻癥狀則行腸管切除術。

　　預防病灶復發(fā)的治療

　　術后妊娠是普遍認可的復發(fā)保護性因素

　　有生育：術后半年積極指導術后妊娠。

　　對年齡>35歲、R-AFS分期嚴重、生育指數<5分者：采取輔助生殖技術治療。

　　對年齡<35歲、R-AFS分期較輕、生育指數>5分者：指導自然受孕。

　　目前新的有前景藥物

　　芳香化酶抑制劑；

　　促性腺激素釋放激素拮抗劑；

　　選擇性PR調節(jié)劑等。

　　重視內異癥復發(fā)和預防

　　內異癥是一種慢性病，要重視內異癥伴隨頑疾，術后容易復發(fā)，患者需長期管理，更要重視內異癥復發(fā)的預防。

　　內異癥復發(fā)的治療原則：

　　基本遵循初始的原則，但應個體化。

　　復發(fā)痛經的治療

　　首選藥物治療：常用的藥物有非甾體類抗炎藥（NSAIDS）和性激素類藥物。

　　如果藥物治療無效，應考慮手術。

　　如果年齡較大，無生育要求且癥狀重者，可考慮行子宮切除術或子宮及雙側附件切除術。

　　復發(fā)巧克力囊腫的治療

　　如果囊腫小，無癥狀，可暫時觀察。

　　如果囊腫直徑>5cm，應選擇超聲引導下穿刺硬化治療或腹腔鏡手術。

　　對年輕有生育要求的復發(fā)患者，再次手術會進一步增加對卵巢的損傷，約20%患者需第三次手術。

　　對無生育要求，盆腔粘連廣泛，年齡在45歲以上者，疼痛癥狀嚴重者，可行根治術。

　　子宮內膜異位囊腫的治療

　　年輕需要保留生育功能者，可進行手術或超聲引導下穿刺術，術后藥物治療或輔助生殖技術治療。

　　年齡較大或者影像學檢查提示囊內有實性部分或有明顯血流不除外惡性者，以手術為宜。

　　合并不孕的治療

　　如合并子宮內膜異位囊腫，首選超聲引導下穿刺術，予GnRH-a6個月后進行IVF-ET。

　　反復手術可能進一步降低卵巢儲備功能，有卵巢功能早衰的風險。