在第二十七屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部的李莉教授做了題為“從急診科角度看我國(guó)胸痛的救治”的精彩報(bào)告。

　　急性胸痛是急診科患者就診的主要原因之一，占急診總數(shù)的5%~20%。胸痛包括心源性胸痛和非心源性胸痛，其中心源性胸痛危害最大，致死致殘率高。快速、準(zhǔn)確的鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。急診胸痛在急診科救治的關(guān)鍵是：①危險(xiǎn)分層，進(jìn)行準(zhǔn)確的分診和分流；②快速診斷和鑒別診斷；③優(yōu)化急性胸痛的救治和管理。

　　一、危險(xiǎn)分層

　　一個(gè)完善的急診胸痛危險(xiǎn)分層策略不僅可以識(shí)別高危胸痛患者，準(zhǔn)確評(píng)估其預(yù)后，以避免臨床的治療不足，同時(shí)也可以識(shí)別低危胸痛患者，避免對(duì)其過(guò)度診斷和治療，使醫(yī)療資源合理使用。目前應(yīng)用于急性胸痛危險(xiǎn)分層的評(píng)分系統(tǒng)很多，常用的評(píng)分有TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分和HEART評(píng)分。

　　1.TIMI評(píng)分

　　注：0~2分為低?；颊?，3~4分為中?；颊?，5~7分為高?；颊?。

　　TIMI評(píng)分不能完全準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)低危患者的30天主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率。

　　2.GRACE評(píng)分

　　GRACE評(píng)分對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）患者進(jìn)行連續(xù)性的全面評(píng)估，有入院時(shí)評(píng)估和出院時(shí)及長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)估，符合臨床ACS患者的管理要求。該評(píng)分變量涵蓋了年齡、心率、血壓、Killip分級(jí)等多項(xiàng)心血管獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且GRACE評(píng)分全部變量均為客觀指標(biāo)，結(jié)果不受研究者的主觀思維影響。

　　盡管有研究表明GRACE評(píng)分精確度高于TIMI評(píng)分，但是由于其項(xiàng)目多，使用復(fù)雜，計(jì)算時(shí)需借助計(jì)算器或GRACE評(píng)分在線軟件系統(tǒng)，所以該評(píng)分在急診科的應(yīng)用受到了一定限制。

　　3.HEART評(píng)分

　　該評(píng)分共有5個(gè)變量，分別為病史、心電圖、年齡、危險(xiǎn)因素、肌鈣蛋白。每個(gè)變量有3個(gè)分級(jí)（對(duì)應(yīng)0、1、2分），總分0~3分為低危，可回家觀察隨訪；4~6分為中危，建議留院觀察，并完善相關(guān)檢查；7~10分為高危，建議該類患者住院及時(shí)規(guī)范治療。該評(píng)分既能識(shí)別低危患者讓其早期安全出院，也能發(fā)現(xiàn)潛在的高危患者，以利于得到早期介入治療。

　　二、病因及快速識(shí)別

　　胸腔內(nèi)臟器疾病、胸膜及胸壁組織疾病與膈下臟器疾病均可導(dǎo)致急性胸痛。由此可見(jiàn)能夠引起胸痛的疾病極其繁雜，這給臨床診斷帶來(lái)了很大的困難。按預(yù)后的嚴(yán)重性不同大致可以分為兩類，一類是預(yù)后不良、可能致命的疾病，主要有不穩(wěn)定心絞痛、急性心梗、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、急性氣胸（尤其是張力性氣胸）等。這類胸痛的自然預(yù)后不佳，造成死亡的危險(xiǎn)性很高，需要立即處理。因此在急診科，應(yīng)該優(yōu)先關(guān)注那些可能迅速致命的胸痛。急診科醫(yī)生對(duì)急性胸痛患者的診斷思路如下：

　　1.判斷致命性胸痛與非致命性胸痛

　　首先應(yīng)該盡快判斷出是否為危及生命的致命性胸痛（如急性冠脈綜合征的發(fā)生率和猝死率最高），這是診斷的重點(diǎn)。除缺血性胸痛外，還應(yīng)特別關(guān)注那些同樣可以致命的非心源性胸痛，包括相對(duì)少見(jiàn)的主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等。對(duì)于致命性胸痛應(yīng)予以高度重視，密切觀察病情和及時(shí)處理。

　　2.注意概率規(guī)律

　　在進(jìn)行胸痛診斷時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮胸痛的常見(jiàn)病、多發(fā)病。其中心臟原因的胸痛發(fā)生的機(jī)率最高，約占全部胸痛患者的1/3，其次是胸壁原因引起的胸痛，第三位是呼吸系統(tǒng)引起的胸痛。

　　3.胸痛程度與疾病嚴(yán)重性關(guān)系

　　不要認(rèn)為胸痛程度較輕則病情不重，二者往往并不一致，如心絞痛在有些患者中不表現(xiàn)為劇烈胸痛，而表現(xiàn)為明顯的胸悶壓榨感或窒息感，部分老年人或糖尿病患者胸痛不明顯，以呼吸困難、極度乏力、心力衰竭、心律失常、血壓下降為主要表現(xiàn)。

　　4.注意患者整體情況和既往病史

　　致命性胸痛患者的全身情況較差，多有呼吸困難、大汗、面色蒼白、紫紺、血壓下降、四肢濕冷、心率快及神經(jīng)系統(tǒng)改變（神志淡漠、煩躁不安甚至意識(shí)喪失）等。有冠心病危險(xiǎn)因素者易發(fā)ACS。主動(dòng)脈夾層常見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、下肢靜脈炎等可導(dǎo)致肺栓塞。結(jié)核病史常是胸膜炎、氣胸的病因。長(zhǎng)期大量吸煙可致肺部惡性腫瘤等。

　　5.基本檢查必不可少

　　基本檢查包括血常規(guī)、心電圖、心肌標(biāo)志物、心臟彩超、胸片、D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)夥治?、腹部B超等，對(duì)急性胸痛有重要的鑒別診斷意義。

　　三、急性非創(chuàng)傷性胸痛診治規(guī)范流程

　　第一步評(píng)估病情和穩(wěn)定生命體征

　　（1）如果患者存在危及生命的癥狀和體征，立即建立靜脈通路和吸氧等，穩(wěn)定生命體征；

　?。?）10分鐘內(nèi)完成第一份心電圖及體格檢查；

　　（3）了解病史；

　?。?）盡快完善血?dú)夥治觥⑿募?biāo)志物、腎功、血常規(guī)、床旁胸片和床旁超聲心動(dòng)圖檢查。

　　第二步經(jīng)過(guò)第一步明確ACS，進(jìn)入ACS救治流程，未發(fā)現(xiàn)明確病因、癥狀懷疑ACS者進(jìn)入ACS篩查流程

　　（1）對(duì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正?；颊撸柚貜?fù)觀察6小時(shí)后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛，或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白；

　?。?）如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常，提示不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI），請(qǐng)按照UA/NSTEMI流程處理；

　　（3）如果患者就診后間隔6小時(shí)或胸痛后6~12小時(shí)心電圖無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒(méi)有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低?；蛑形！?duì)低危患者，可出院并門診就診，必要時(shí)行心臟負(fù)荷試驗(yàn)或冠脈CTA檢查；對(duì)中?；颊呓ㄗh請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，出院前行心臟負(fù)荷試驗(yàn)或冠脈CTA檢查。

　　第三步排除ACS后，逐步鑒別診斷急性主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、氣胸等疾病，積極采取診斷救治措施，分別請(qǐng)相應(yīng)的專科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，并給予相應(yīng)治療。

　　第四步在排除致死性胸痛后，逐步排查非致死性胸痛疾病，對(duì)因?qū)ΠY治療。

　　四、優(yōu)化急性胸痛管理流程的策略

　　1.胸痛中心的建立

　　胸痛中心通過(guò)多學(xué)科（包括院前120、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科）合作，為以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速急診通道。該通道通過(guò)提供規(guī)范、快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委?，?duì)胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療，從而提供早期診斷和治療ACS的能力，降低心肌梗死發(fā)生的可能性或避免心肌梗死發(fā)生。準(zhǔn)確篩查出心肌缺血低危患者，達(dá)到減少誤診和漏診及過(guò)度治療，以及改善患者臨床預(yù)后的目的。

　　2.院前急救信息系統(tǒng)的研發(fā)

　　在急救處理的各個(gè)過(guò)程中，不同人員可以通過(guò)不同的途徑完成自己的工作，例如急救人員使用醫(yī)用平板電腦通過(guò)3G、急救呼叫中心人員使用工作電腦通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)師使用醫(yī)生工作站通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)都可以登錄和訪問(wèn)急救電子病歷系統(tǒng)，根據(jù)自己的角色及急救工作的不同環(huán)節(jié)，對(duì)電子病歷信息進(jìn)行添加、修改、保存等操作。

　　3.時(shí)間管理系統(tǒng)的使用

　　首先需要使用時(shí)間同步系統(tǒng)，通過(guò)3G專網(wǎng)獲取時(shí)鐘服務(wù)器時(shí)間，實(shí)現(xiàn)全院時(shí)鐘自動(dòng)精準(zhǔn)同步，避免以前由于時(shí)間不準(zhǔn)而引起的醫(yī)療糾紛和差錯(cuò)。制定診治流程與時(shí)間管理制度，加強(qiáng)對(duì)高危胸痛患者的時(shí)間管理已在相關(guān)學(xué)科中形成了共識(shí)，但能否在整個(gè)醫(yī)院各個(gè)部門進(jìn)行良好的時(shí)間管理仍是胸痛救治中的一大難題。時(shí)間管理貫穿在胸痛診治的每個(gè)環(huán)節(jié)，以時(shí)間為單位設(shè)定各個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，不斷的改進(jìn)診治流程，提高救治效率和質(zhì)量。

　　4.醫(yī)療急救物聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用和建立遠(yuǎn)程信息化網(wǎng)絡(luò)

　　綜合應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、3G通訊技術(shù)、嵌入藍(lán)牙技術(shù)的無(wú)線多功能監(jiān)護(hù)設(shè)備和傳輸終端，對(duì)十二導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧等生命監(jiān)測(cè)參數(shù)實(shí)施實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程同步傳輸，可持續(xù)采集并通過(guò)3G/衛(wèi)星傳送患者的生命體征數(shù)據(jù)。采用云計(jì)算技術(shù)，妥善保存和分析患者生理數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)訪問(wèn)和交換、遠(yuǎn)程會(huì)診、急救指導(dǎo)、健康管理。通過(guò)建立遠(yuǎn)程急救物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)及示范應(yīng)用，開(kāi)發(fā)整合優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源，提高遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、現(xiàn)場(chǎng)急救及遠(yuǎn)程診療服務(wù)能力。

　　通過(guò)遠(yuǎn)程信息化的應(yīng)用將“胸痛中心”延伸到胸痛相關(guān)疾病的預(yù)防、社區(qū)教育、急診就診、康復(fù)、醫(yī)院到家庭護(hù)理以及隨訪管理，為患者提供全程醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。