醫(yī)改是一門綜合性和實(shí)踐性很強(qiáng)、涉及多個(gè)系統(tǒng)和領(lǐng)域、事關(guān)億萬人民群眾福祉的社會(huì)實(shí)踐科學(xué)。哲學(xué)是理論化、系統(tǒng)化的世界觀，是對(duì)自然知識(shí)、社會(huì)知識(shí)、思維知識(shí)的概括和總結(jié)，是世界觀和方法論的統(tǒng)一。如果對(duì)醫(yī)改沒有一個(gè)整體性、系統(tǒng)性的哲學(xué)思考和認(rèn)識(shí)，就很難對(duì)其有一個(gè)全面、正確的認(rèn)識(shí)和判斷，也就很難有意識(shí)地找到一條正確清晰的改革路徑和準(zhǔn)確的發(fā)力點(diǎn)。

　　以公認(rèn)的價(jià)值觀作為“一個(gè)尺度”（馬克思主義哲學(xué)），從哲學(xué)的“兩個(gè)維度”（馬克思主義哲學(xué)的世界觀和方法論），透視中國(guó)醫(yī)改的“三個(gè)階段”，找到我們現(xiàn)在的位置、前進(jìn)的方向和采取的策略。

　　第一階段

　　建國(guó)初期的30年（1949-1979）

　　第一階段的世界觀

　　確立了“一切為了人民健康”的基本觀點(diǎn)和工作方向。根據(jù)這一基本觀點(diǎn)，制定了系統(tǒng)的衛(wèi)生工作方針政策；衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)性質(zhì)確立為公益福利性質(zhì)；政府承擔(dān)起了保障人民健康的社會(huì)責(zé)任；把“救死扶傷，治病救人”確立為衛(wèi)生行業(yè)的宗旨，提出了把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去的正確主張。

　　第一階段的方法論

　　緊緊圍繞“一切為了人民健康”的世界觀，確立衛(wèi)生工作的方向。建國(guó)初期，國(guó)家面臨著內(nèi)部基礎(chǔ)薄弱、百?gòu)U待興和外部封鎖的復(fù)雜社會(huì)背景，肩負(fù)著鞏固政權(quán)，發(fā)展經(jīng)濟(jì)的歷史責(zé)任。從我們黨的宗旨出發(fā)，我們國(guó)家把衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)性質(zhì)確立為福利性質(zhì)，政府義無反顧的承擔(dān)起了保障人民健康的社會(huì)責(zé)任。把“救死扶傷，治病救人”作為衛(wèi)生工作的根本宗旨和社會(huì)職能；本著實(shí)事求是的態(tài)度，制訂了系統(tǒng)的衛(wèi)生工作方針政策，總體上采取了低水平、廣覆蓋、“赤腳醫(yī)生”、愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、重點(diǎn)干預(yù)等一系列符合國(guó)情實(shí)際的、“接地氣”的衛(wèi)生工作策略。

　　第一階段成果顯著

　　這一階段，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)從無到有，蓬勃發(fā)展，取得了舉世矚目的成就。在當(dāng)時(shí)積貧積弱、百?gòu)U待興和國(guó)際反華勢(shì)力重重打壓排擠下，國(guó)內(nèi)政治堅(jiān)如磐石，社會(huì)安定團(tuán)結(jié)，人民安居樂業(yè)。“一切為了人民健康”的衛(wèi)生工作方針和逐步健全的健康保障體系，是“全心全意為人民服務(wù)”宗旨在衛(wèi)生工作中的具體體現(xiàn)，這對(duì)增強(qiáng)黨的凝聚力，維護(hù)國(guó)家政治穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。

　　國(guó)務(wù)院研究機(jī)構(gòu)提供的資料顯示，當(dāng)時(shí)衛(wèi)生工作取得巨大成功。一是逐步形成包括醫(yī)療、預(yù)防，保健、康復(fù)、教學(xué)、科研等在內(nèi)的比較完整、布局合理的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。二是在城鎮(zhèn)地區(qū)，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度基本上覆蓋了所有的勞動(dòng)者；在農(nóng)村地區(qū)，合作醫(yī)療制度逐步普及，覆蓋了90%左右農(nóng)村人口。三是國(guó)民健康水平迅速提高，不少國(guó)民綜合健康指標(biāo)達(dá)到中等收入國(guó)家水平。

　　中國(guó)用占GDP3%左右的衛(wèi)生投入，基本滿足了所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，被一些國(guó)際機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)為發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生工作的“典范”。但這一階段后期，受到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的嚴(yán)重束縛，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展陷入困境。主要原因：一是國(guó)家經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，醫(yī)療資源匱乏；二是“大鍋飯”“平均主義”挫傷了醫(yī)務(wù)人員積極性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)活力不足；三是管理體制落后，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，國(guó)家負(fù)擔(dān)較重等等。這些問題積重難返，形成了第二階段醫(yī)改的社會(huì)背景。

　　綜上所述，建國(guó)之初，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了許多成功經(jīng)驗(yàn)，概括講就是：世界觀（方向）是正確的，方法論（方法）是得當(dāng)?shù)?。后期出現(xiàn)的問題，主要是方法論的問題，或者說是“改革中”、“發(fā)展中”的問題，而不是方向性的問題。

　　第二階段

　　改革開放后的三十年（1979-2009）

　　第二階段的世界觀

　　改革開放后，人們?cè)谒枷胗^念上掙脫了單純計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的束縛，走上了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的道路。不再提醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的“公益性”，把所有的問題交給市場(chǎng)；不再提健康保障的政府主導(dǎo)、國(guó)家責(zé)任，“救死扶傷的人道主義”讓位于“等價(jià)交換”的市場(chǎng)法則。醫(yī)務(wù)界充斥著“斷奶絕糧、自尋出路”的聲音，直至提出“國(guó)退民進(jìn)”、政府“給政策不給錢”的主張，公立醫(yī)院走上了“自己養(yǎng)家糊口”的路子。

　　第二階段的方法論

　　世界觀如果失去了正確方向，方法論也就出現(xiàn)問題。第二階段所有的“方法”都圍繞“市場(chǎng)”展開，市場(chǎng)只青睞有支付能力的消費(fèi)者。當(dāng)時(shí)，對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)機(jī)制理論上缺乏研究，實(shí)踐上缺乏探索，效果上缺乏評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)院盲目擴(kuò)張，出現(xiàn)萬張床位的超大型醫(yī)院；為了醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員的福利待遇，院長(zhǎng)張口閉口談?wù)摰亩际墙?jīng)濟(jì)收入，成為名副其實(shí)的“老板”；醫(yī)務(wù)人員通過開大處方、大檢查、大治療等“制造”病人，成為了名副其實(shí)的“商人”。

　　第二階段的結(jié)果

　　第一階段建立的覆蓋全民醫(yī)療保障體系逐漸“解體”，尤其是合作醫(yī)療制度，一夜之間化為烏有。有些地方把公立醫(yī)院全部賣掉，以致于現(xiàn)在投入巨資重新建設(shè)新的公立醫(yī)院。公立醫(yī)院之間出現(xiàn)了“大魚吃小魚”現(xiàn)象，大型醫(yī)院“虹吸”基層患者和技術(shù)好的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療資源不斷向大城市大醫(yī)院集中，基層醫(yī)療資源嚴(yán)重匱乏，服務(wù)能力十分弱化。

　　“建設(shè)靠國(guó)家、吃飯靠自己”、“給政策不給錢”的政策，造成本來是一個(gè)整體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自負(fù)盈虧、各自為政，醫(yī)療管理圍繞經(jīng)濟(jì)利益展開，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作、幫扶大多以經(jīng)濟(jì)利益為主導(dǎo)。醫(yī)患關(guān)系變成不對(duì)稱的交易和買賣關(guān)系，過度檢查、過度治療現(xiàn)象普遍。

　　“以藥補(bǔ)醫(yī)”與“藥價(jià)虛高”互相搭臺(tái)唱戲、遙相互應(yīng)，看病難、看病貴連續(xù)多年成為全國(guó)“兩會(huì)”關(guān)注熱點(diǎn)，廣受社會(huì)詬病。據(jù)2005年7月國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布的課題研究報(bào)告認(rèn)為“中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。”

　　綜上所述，第二階段，醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)患雙方之間的信任底線、道德底線均遭遇了前所未有的挑戰(zhàn)和危機(jī)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究和實(shí)踐必須堅(jiān)守普世的價(jià)值坐標(biāo)體系。當(dāng)普世的坐標(biāo)體系游離之后，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心價(jià)值觀也不應(yīng)脫離和改變，醫(yī)學(xué)要守住靈魂中的精神“堡壘”。目前，在客觀上，不是“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”脫離了“社會(huì)實(shí)踐”，而是“社會(huì)實(shí)踐”脫離了“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”。衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中出現(xiàn)的，比如醫(yī)患關(guān)系、職業(yè)道德、行業(yè)風(fēng)氣等問題，主要源于醫(yī)療體制中“世界觀”和“方法論”的迷失。這一階段改革，世界觀（方向）出現(xiàn)了偏差，方法論（方法）出現(xiàn)了問題。

　　第三階段

　　新一輪醫(yī)改以來（2009—）

　　第三階段的世界觀

　　2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)），拉開了醫(yī)改第三階段的大幕。新一輪醫(yī)改回歸了“救死扶傷，一切為了人民健康”的服務(wù)宗旨，回歸了衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，回歸了“國(guó)家責(zé)任、政府主導(dǎo)”的運(yùn)行機(jī)制。習(xí)近平總書記明確提出政府對(duì)公立醫(yī)院要履行“領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任”。在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，要以公平可及和群眾受益為目標(biāo)把醫(yī)改向縱深推進(jìn)，再一次為醫(yī)改指明了前進(jìn)方向。

　　第三階段的方法論

　　這一階段，堅(jiān)持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念，堅(jiān)持?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，堅(jiān)持統(tǒng)籌安排、突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)的基本路徑，緊緊圍繞中央確定的醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，蹄疾步穩(wěn)，集中力量推進(jìn)醫(yī)改。2009年提出，要加強(qiáng)基本醫(yī)療保障體系、基層醫(yī)療服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，建立國(guó)家基本藥物制度，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。

　　“十二五”期間，以建設(shè)符合國(guó)情的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度為核心，在加快健全全民醫(yī)保體系、鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制、積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革等三個(gè)方面實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)突破。全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)提出，要著力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，努力在分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)督制度等五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得新突破。

　　第三階段的成效明顯

　　一是健全覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)保體系。職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)保的參保人數(shù)超過13億，參合（保）率多年保持在95%以上。2016年1月，整合全國(guó)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到420元，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高到75%左右。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，覆蓋約7億人口，大病保險(xiǎn)患者在基本醫(yī)保報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上又提高10%-15%，建立完善疾病應(yīng)急救助制度，進(jìn)一步筑牢醫(yī)療保障網(wǎng)。

　　二是基本建立國(guó)家基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制。2011年7月，基本藥物零差率銷售覆蓋所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；2011年12月，以管理體制、人事制度、分配制度、藥品采購(gòu)制度和經(jīng)費(fèi)保障制度為主要內(nèi)容的基層綜合改革基本完成。

　　三是大力加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。中央和地方加大投入力度，大力支持縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，基本實(shí)現(xiàn)村村有標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鄉(xiāng)有標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生院、縣縣有達(dá)標(biāo)縣醫(yī)院的目標(biāo)。同時(shí)加快建立全科醫(yī)生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。實(shí)施農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生計(jì)劃，中央加大財(cái)政投入支持住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍得到進(jìn)一步穩(wěn)定和優(yōu)化，基層硬件和軟件水平得到明顯改善。

　　四是推動(dòng)建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度。從2009年開始，國(guó)家免費(fèi)為城鄉(xiāng)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，從2009年人均15元提高到2016年的45元以上，項(xiàng)目類別增加到12大類40多項(xiàng)。同時(shí)實(shí)施艾滋病防治、婦幼衛(wèi)生等重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目惠及千家萬戶，推動(dòng)衛(wèi)生發(fā)展模式從重疾病治療向重健康管理的重大轉(zhuǎn)變，更好地守護(hù)人民群眾身心健康。

　　五是有序推進(jìn)公立醫(yī)院改革。2012年國(guó)家啟動(dòng)第一批311個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，2014年新增第二批737個(gè)國(guó)家改革試點(diǎn)縣（市），國(guó)家和省級(jí)試點(diǎn)縣擴(kuò)大到1363個(gè)，2015年實(shí)現(xiàn)了全面推開。城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，從2010年的17個(gè)，逐步增加到2016年的200個(gè)，預(yù)計(jì)2017年將全面鋪開。

　　綜上所述，面對(duì)醫(yī)改這個(gè)世界性難題，黨中央、國(guó)務(wù)院堅(jiān)持公益性（認(rèn)識(shí)論）的正確方向，著力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，把人、財(cái)、物等資源重心下沉到基層（方法論），直奔保障民生和衛(wèi)生工作重心。這一階段，世界觀（方向）是正確的，充分體現(xiàn)了在堅(jiān)持醫(yī)改“世界觀”上的戰(zhàn)略定力，毫不動(dòng)搖地堅(jiān)持醫(yī)改公益性的正確方向；方法論（方法）是科學(xué)的，充分體現(xiàn)了在“方法論”上的堅(jiān)定原則性和高度靈活性的統(tǒng)一，不斷根據(jù)形勢(shì)和任務(wù)，及時(shí)調(diào)整方法策略和工作重點(diǎn)。