古漢語(yǔ)中，“經(jīng)濟(jì)”一詞源于“經(jīng)邦濟(jì)民”或“經(jīng)國(guó)濟(jì)世”或“經(jīng)世濟(jì)民”的簡(jiǎn)化，大略是“治國(guó)平天下”的意思。這與西方經(jīng)濟(jì)學(xué)中純“經(jīng)濟(jì)”的觀點(diǎn)好象有所不同。所以這點(diǎn)大抵也就是中國(guó)新醫(yī)改與西方醫(yī)改的不同。

　　09年啟動(dòng)的新醫(yī)改是“治國(guó)平天下”的自然體現(xiàn)，緣由是“制亂天下怨”，不由不改。自上世紀(jì)90年代施行的“醫(yī)改”漠視了中國(guó)的語(yǔ)境，而純粹由西方經(jīng)濟(jì)學(xué)中的“市場(chǎng)”來(lái)統(tǒng)領(lǐng)，以致于醫(yī)藥費(fèi)這朵惡花越開(kāi)越盛，成了新“三座大山”之一。縱觀全局，無(wú)非這兩個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)的問(wèn)題在作祟。哪兩個(gè)問(wèn)題呢？一個(gè)：醫(yī)改的“帕雷托最優(yōu)”標(biāo)準(zhǔn)是什么？另一個(gè)：醫(yī)療服務(wù)是公共品還是商品？

　　第一個(gè)問(wèn)題：醫(yī)改的“帕雷托最優(yōu)”標(biāo)準(zhǔn)是什么？

　　醫(yī)改的“帕雷托最優(yōu)”標(biāo)準(zhǔn)究竟是“人人滿(mǎn)意”還是“國(guó)家零出資或少出資”呢？如果以“國(guó)家零出資或少出資”為標(biāo)準(zhǔn)，那么老醫(yī)改就是一大奇跡，因?yàn)閮H僅花了很少的銀子就解決了13億人的看病問(wèn)題。如果以“人人滿(mǎn)意”為標(biāo)準(zhǔn)的話(huà)，那么被民間譽(yù)為新“三座大山”之一的老醫(yī)改，那就“人人喊打”，方向歪得不行。

　　對(duì)策：“帕雷托最優(yōu)”無(wú)非是說(shuō)怎么做最有效率。最有效率并不是說(shuō)全面變革就可以獲得，也不是說(shuō)維持現(xiàn)狀也能達(dá)成，其最優(yōu)的獲得實(shí)際上是種媾和的標(biāo)準(zhǔn)：即達(dá)到絕大數(shù)人的支持以及絕大數(shù)人的真正獲益，這就是好的變革。漸進(jìn)的變革才是有效的，完美的變革不存在。也就是說(shuō)，中國(guó)的醫(yī)改必然是中國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)，而不是英國(guó)的或者美國(guó)的，中國(guó)的醫(yī)改就是與眾不同，緣由很多，因?yàn)槎嗬骈g的博奕導(dǎo)致低效率，而且利益階層已經(jīng)消耗了絕大多數(shù)的財(cái)政，所以最具效率的醫(yī)改實(shí)際上在中國(guó)無(wú)法推行。另外經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)還沒(méi)有完全轉(zhuǎn)型，只能通過(guò)擴(kuò)大貨幣供應(yīng)量和提高房?jī)r(jià)來(lái)推動(dòng)GDP增速，或人治大于法治，或利益階層基本主導(dǎo)國(guó)家經(jīng)濟(jì)命脈，那么新醫(yī)改最好的實(shí)踐方向就是：花合理的錢(qián)，解決最基本問(wèn)題，不動(dòng)筋傷骨，基本問(wèn)題之外基本市場(chǎng)化，（基本市場(chǎng)化的定義：絕大多數(shù)人的基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格采用低市場(chǎng)化，其他的全面市場(chǎng)化），同時(shí)推動(dòng)某些產(chǎn)業(yè)基本升級(jí)。由此我們也可以得出一個(gè)基本結(jié)論：讓政府全盤(pán)買(mǎi)單是不可能的，絕大部分的支出還需要民眾來(lái)買(mǎi)單，只不過(guò)少了些灰色環(huán)節(jié)，民眾的“人人滿(mǎn)意”從小病上得到體現(xiàn)。

　　第二個(gè)問(wèn)題：醫(yī)療服務(wù)是公共品還是商品？

　　如果醫(yī)療服務(wù)是商品的話(huà)，那么依照“看不見(jiàn)的手”來(lái)配置醫(yī)療資源和制定醫(yī)療價(jià)格，是值得肯定的，哪怕價(jià)格漫天飛，只要消費(fèi)者買(mǎi)單就圓滿(mǎn)了。如果醫(yī)療服務(wù)是公共品的話(huà)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)該回歸公益，公益的意思就是“政府買(mǎi)單”，那么“政府買(mǎi)單”的程度多寡就視本國(guó)醫(yī)改的方向和財(cái)政力量，但無(wú)庸置疑的是：免費(fèi)的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，這是最起碼的人民福利。

　　對(duì)策：第三種路，就是把醫(yī)療服務(wù)視著“公共品”和“商品”的雜交品種。思路就是，基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)定義為“公共品”，除“基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)”的所有醫(yī)療服務(wù)定義為商品，或除“基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)”的所有醫(yī)療服務(wù)中的百分之多少為商品。這樣的話(huà)解決了幾個(gè)問(wèn)題：一人民必須的福利提供了，人民基本滿(mǎn)意了；二%多寡的增值服務(wù)由市場(chǎng)配置，資本基本滿(mǎn)意了。這樣于上于下都能交差。但有一點(diǎn)不能忽視，那就是：雜交的結(jié)構(gòu)往往是不穩(wěn)定的，邊際效益是不經(jīng)濟(jì)的，其結(jié)果往往由結(jié)構(gòu)內(nèi)力量的博弈來(lái)決定。通俗點(diǎn)講：第三條路，也就能堅(jiān)持幾年，而且實(shí)際的效果要看掌控者的能力，否則博弈者的力量就會(huì)導(dǎo)致新醫(yī)改的變味；過(guò)了幾年又要變革，第三條路的執(zhí)行成本還是非常高的，這類(lèi)同于“冷水煮青蛙”。知道了根源，我們?cè)賮?lái)看2010全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議，那么我們就能明白2010全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議的“有作為”和“無(wú)作為”，“有作為”就是2010年全國(guó)60%的地區(qū)實(shí)行基本藥物制度，“無(wú)作為”就是二三級(jí)醫(yī)院改革的3月再議。這種“無(wú)作為”，實(shí)際上就是博弈者的力量太強(qiáng)大了，所以還得靠領(lǐng)導(dǎo)者的意志來(lái)決策。

　　有句老話(huà)說(shuō)得好：手里有糧，心里不難。“糧”是“不難”的根基。這里，我們又要說(shuō)到第三個(gè)和第四個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題了：誰(shuí)在支付對(duì)價(jià)？交易對(duì)象值不值對(duì)價(jià)？

　　我們先來(lái)探討新醫(yī)改中的“誰(shuí)在支付對(duì)價(jià)”。從表象來(lái)看，我們可以看到支付的主體有兩個(gè)：一民眾，二醫(yī)保機(jī)構(gòu)。因?yàn)槟橙巳メt(yī)院看病，醫(yī)生開(kāi)具的處方中有基本藥物和其他藥物，那么基本藥物將由醫(yī)保機(jī)構(gòu)全額支付，而其他藥物則由某人個(gè)體去承擔(dān)或者某人個(gè)體承擔(dān)絕大部分。這是表象上的，因?yàn)獒t(yī)保機(jī)構(gòu)的實(shí)際支付款來(lái)源于財(cái)政。這個(gè)財(cái)政呢，又分為地方財(cái)政和中央財(cái)政。地方財(cái)政和中央財(cái)政都來(lái)源于稅收以及某些債券發(fā)行，只是中央財(cái)政和地方財(cái)政的稅收和債券品種不同，而交稅或購(gòu)買(mǎi)債券的主體為則為普通民眾和企業(yè)。但我們又不能忽略這樣一個(gè)事實(shí)：企業(yè)的效益也是由普通民眾創(chuàng)造的。上面一段好象是在繞口令，但我們卻看到一個(gè)實(shí)質(zhì)：醫(yī)療服務(wù)中是普通民眾在支付對(duì)價(jià)。實(shí)質(zhì)雖然一個(gè)，但是由于支付主體的角色和身份的不同，其利益方向也不同，那么這里支付對(duì)價(jià)的“能力”和趨向就不同。

　　對(duì)策：支付對(duì)價(jià)的“能力”很重要，因?yàn)樯婕暗搅酸t(yī)療服務(wù)的“信息不對(duì)稱(chēng)性”。（大的支付主體比如醫(yī)保機(jī)構(gòu)為了過(guò)程的效率，它完全可以配備全面的資源來(lái)判斷其支付的合理與否，它可以聘請(qǐng)公共衛(wèi)生專(zhuān)家來(lái)測(cè)定醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際成本，也可以聘請(qǐng)效率專(zhuān)家來(lái)完善對(duì)價(jià)的有效率，也可以聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家來(lái)界定某鐘醫(yī)療服務(wù)的基本特征和處理流程，也可以聘請(qǐng)監(jiān)管專(zhuān)家來(lái)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量程度，而小的支付主體卻不能。小的支付主體，就是單個(gè)的人，他如果是個(gè)學(xué)醫(yī)的，他可以與提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生去談判，說(shuō)我需要這樣這樣，那么他的成本就有可能下來(lái)，因?yàn)獒t(yī)生開(kāi)的處方我可以明白，可控?？墒牵壳?，社會(huì)個(gè)體中學(xué)醫(yī)的比率又有多少呢，那么醫(yī)療服務(wù)的“信息不對(duì)稱(chēng)性”就將控制著整個(gè)醫(yī)療交易，醫(yī)生將主導(dǎo)過(guò)程，患者只需要去支付對(duì)價(jià)，而無(wú)法判斷對(duì)價(jià)支付得合不合理。）

　　上海某三甲婦科醫(yī)院就是一個(gè)典型的“信息不對(duì)稱(chēng)性”例子。此醫(yī)院的實(shí)質(zhì)流程中，每一患者都被要求“癌癥切片”化驗(yàn)。這種每次，就是對(duì)“信息不對(duì)稱(chēng)性”的濫用，因?yàn)槠胀癖姴⒉恢腊┌Y切片檢驗(yàn)有何用，因?yàn)椴恢浪悦看味伎梢赃M(jìn)行收費(fèi)，因?yàn)闉E收費(fèi)就可以多發(fā)獎(jiǎng)金。這就是典型的“宰了一群人，幸福我院人”。

　　所以，醫(yī)療服務(wù)類(lèi)統(tǒng)一化、類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)化、類(lèi)模塊化必須要堅(jiān)決執(zhí)行，在新醫(yī)改中。類(lèi)統(tǒng)一化，實(shí)際上就是將某病癥中的基本癥狀以及用藥類(lèi)型進(jìn)行定量定性的固化，比如處方中基本藥物必須占多少比例、或單處方金額中基本藥物不低于多少比重等。類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)化，就是操作流程的標(biāo)準(zhǔn)化、診療服務(wù)動(dòng)作的標(biāo)準(zhǔn)化、診療進(jìn)程程序的標(biāo)準(zhǔn)化等，比如按病種付費(fèi)實(shí)際上就是單病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化。類(lèi)模塊化，就是某型癥狀的具體表征及相應(yīng)解決方案的集成化，當(dāng)病者出現(xiàn)此類(lèi)癥狀時(shí)，照此模塊治療等。三化中，類(lèi)統(tǒng)一化是戰(zhàn)略，類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)化是執(zhí)行分解，類(lèi)模塊化是高級(jí)應(yīng)用。此三者相輔相成，缺一不可。當(dāng)然，此3化自然會(huì)有質(zhì)疑，分歧就在疾病的非標(biāo)準(zhǔn)化，但實(shí)際上，疾病雖非標(biāo)準(zhǔn)化，但肯定是標(biāo)準(zhǔn)化的基本癥狀+病癥模塊化。提3化的目的，就是“讓付錢(qián)的人心中有數(shù)，付得對(duì)不對(duì)，值不值”。

　　另外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付的部分，應(yīng)該引入第三方托管機(jī)構(gòu)來(lái)提升效率。關(guān)鍵是獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)，要具備獨(dú)立精神，要具備公眾認(rèn)證資信，要具備效率提升的實(shí)質(zhì)案例。為什么要引入第三方托管機(jī)構(gòu)呢？因?yàn)獒t(yī)保機(jī)構(gòu)本身不具備獨(dú)立精神和獨(dú)立技能，在效率管理上缺乏手段，在行政管理上易受官僚左右，在人數(shù)上也不具備實(shí)際操作能力。第三方機(jī)構(gòu)的收入獲得可以從醫(yī)保資金效率提升以及民眾滿(mǎn)意度的提升中分割，具體的操作思路此處略。

　　第四個(gè)問(wèn)題，交易對(duì)象值不值對(duì)價(jià)？

　　“對(duì)價(jià)”，作為公共品或商品來(lái)說(shuō)，其價(jià)格機(jī)制是完全不同的。但無(wú)論是公共品或商品，其定價(jià)必然遵循一定規(guī)則，而不是無(wú)規(guī)則的亂收費(fèi)。新醫(yī)改，所要解決的對(duì)價(jià)問(wèn)題，重心并不在降低成本，微薄定價(jià)；而是要扭轉(zhuǎn)無(wú)理由的亂收費(fèi)之風(fēng)，而是合理收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

　　對(duì)策：價(jià)格是微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的四大基本概念之一。同樣，新醫(yī)改中“對(duì)價(jià)”同樣是個(gè)大課題，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)中“對(duì)價(jià)”是“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格+藥品價(jià)格”，而“藥品價(jià)格”和“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”的關(guān)系是：“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”在前，“藥品價(jià)格”在后，醫(yī)生是個(gè)放大器。目前的困境就是因?yàn)?ldquo;醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”偏低，所以醫(yī)生放大了“藥品價(jià)格”。那么新醫(yī)改目前改的實(shí)質(zhì)方向就是：“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”提高，“藥品價(jià)格”降低，醫(yī)生由“三極管”轉(zhuǎn)化成了“二極管”。這么走，就算是很完美的。但是由于國(guó)家補(bǔ)償資金的多寡左右了醫(yī)生是“強(qiáng)三極管”、“弱三極管”、“二極管”的角色定位，所以目前很難對(duì)“對(duì)價(jià)”的分析，但從發(fā)改委的文件以及國(guó)家的現(xiàn)狀來(lái)揣測(cè)，我們基本會(huì)得出一個(gè)基本結(jié)論：新醫(yī)改中，小病對(duì)價(jià)合理，大病對(duì)價(jià)中度合理，不大不小疾病對(duì)價(jià)淺度合理。這樣的話(huà)，得小病的人由基本藥物和基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決，得大病的人由醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、個(gè)人來(lái)承受，而不大不小疾病則普遍對(duì)價(jià)上漲來(lái)對(duì)抗國(guó)家補(bǔ)償?shù)膮T乏。