癡呆患者激越怎么辦？抗精神病藥和苯二氮?之外的選擇

2016-11-23 來源：醫(yī)脈通精神科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：從精神科角度出發(fā)，我們一般會使用非典型抗精神病藥，苯二氮？類藥物也是一個選擇。過去使用比較多的是第一代抗精神病藥（氯丙嗪、氟哌啶醇），但這些藥物在今天同樣有用武之地。這些大家相對比較熟悉。

　　作為兼職精神科醫(yī)師，作者DeanSchuyler博士在當?shù)匾患彝宋檐娙酸t(yī)院的姑息治療團隊工作。該團隊的3名內(nèi)科醫(yī)師負責(zé)處理患者的軀體疾病，而Schuyler博士負責(zé)患者的心理及情緒狀況。

　　病區(qū)內(nèi)的很多患者同時存在內(nèi)科及精神科問題；其中，一名癡呆伴有激越行為的患者最難應(yīng)對，下文將進行介紹。激越的臨床表現(xiàn)差異很大，有時會訴諸行動，如暴力行為，對病區(qū)的工作人員和其他患者構(gòu)成了威脅。遇到這種情況，內(nèi)科醫(yī)生（或轉(zhuǎn)科中的學(xué)生）通常會求助于精神科醫(yī)生，詢問如何更好地處理。

　　從精神科角度出發(fā)，我們一般會使用非典型抗精神病藥，苯二氮？類藥物也是一個選擇。過去使用比較多的是第一代抗精神病藥（氯丙嗪、氟哌啶醇），但這些藥物在今天同樣有用武之地。這些大家相對比較熟悉。

　　今天作者要說的是，該團隊的一位內(nèi)科醫(yī)生（作者ReneeP.Meyer博士）使用丙戊酸，一種常用于治療雙相障礙的藥物，成功改善了一名激越癡呆患者的行為紊亂。目前，針對激越伴有攻擊行為的癡呆患者，人們在治療方面尚未明確形成共識。Schuyler博士結(jié)合病例對現(xiàn)有文獻進行了回顧：

　　病例

　　A先生，71歲，癡呆患者，因激越和攻擊性收入院?；颊咴壬钤谝粋€療養(yǎng)院中，據(jù)說用「拳頭和一條腰帶」攻擊了自己的室友。療養(yǎng)院的工作人員報告稱，患者常頗具攻擊性，而如果使用藥物控制行為紊亂后，患者往往陷入過度鎮(zhèn)靜的狀態(tài)。入院時，A先生稱：「有人想殺了我?！顾难哉Z不合邏輯，接不上話。

　　為期6周的精神科住院期間，A先生對治療高度抵觸。用藥包括氟哌啶醇、奧氮平、逐漸加量的喹硫平及勞拉西泮，旨在改善其行為。盡管如此，患者仍持續(xù)存在爆發(fā)行為，同時受到鎮(zhèn)靜及強直副作用的困擾，遂被收入老年科行進一步評估和治療。

　　此時，A先生的用藥包括喹硫平150mg/d，勞拉西泮0.5mg，睡前服用。在現(xiàn)有治療的基礎(chǔ)上，醫(yī)生聯(lián)用丙戊酸250mg/d，喹硫平減量至37.5mg/d。盡管仍對治療抵觸，睡眠覺醒周期也存在紊亂，但A先生的病情較前逐漸改善。使用丙戊酸及喹硫平后數(shù)周后，A先生在白天的大部分時間內(nèi)可保持清醒，能以較穩(wěn)定的步態(tài)走一小段路，與工作人員愉快地溝通，也能配合治療。當行為紊亂持續(xù)得以控制時，A先生出院，進入療養(yǎng)院生活。

　　思考

　　激越在癡呆患者中相當常見。A先生的臨床表現(xiàn)及糾結(jié)的治療經(jīng)過也折射出了很多醫(yī)務(wù)工作者面對此類患者時的無奈。增加工作人員、照料者及家人的投入能起到一些作用，但使用藥物控制行為也是常事。

　　人們使用丙戊酸衍生物治療癡呆患者的激越行為已有10多年時間。最開始，丙戊酸只是實驗室內(nèi)的有機溶劑；直到1962年，一項動物研究意外發(fā)現(xiàn)了該藥的抗驚厥活性。目前，丙戊酸已成為抗癲癇的一線用藥。另外，民間觀察到丙戊酸同樣具有抗癲癇的心境穩(wěn)定效應(yīng)，隨后就是該藥在雙相障礙臨床研究中的捷報頻傳。

　　早期針對激越癡呆患者的病例研究顯示，使用丙戊酸后，患者好斗、擊打及叫喊的行為減少，對照料者和醫(yī)生的配合度提高。一項發(fā)表于2007年的研究中，15名激越癡呆患者接受了丙戊酸治療，其中8名同時使用了抗精神病藥。結(jié)果顯示，無論是單用還是與抗精神病藥聯(lián)用，患者的軀體攻擊及易激惹均得到了改善。

　　有陽性結(jié)果，也有陰性結(jié)果。2005年的一項多中心臨床研究顯示，丙戊酸緩釋劑型單藥治療未能改善激越。2009年，兩名作者使用Cochrane數(shù)據(jù)庫對5項隨機安慰劑對照研究進行了回顧。盡管研究存在一些瑕疵，但針對較高質(zhì)量研究的分析顯示，丙戊酸制劑在治療癡呆患者的激越癥狀方面是無效的。

　　然而，彼此沖突的證據(jù)仍在不斷涌現(xiàn)。一項病例系列研究探討了「較低及完全可變」劑量丙戊酸的療效及安全性，研究對象為20名激越癡呆患者。13名患者病情有所改善，還有4名患者在聯(lián)用其他精神藥物后出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。A先生可能也屬于丙戊酸治療的受益者。

　　上述混雜的結(jié)果為臨床帶來了不確定性；然而，我們?nèi)匀粵]有太多藥可用。一項2012年發(fā)表的研究針對20項丙戊酸及其衍生物治療激越癡呆患者的研究進行了回顧。這些發(fā)表研究的設(shè)計存在很大的差異；行為如何評估，丙戊酸的劑量高低，單藥還是聯(lián)合，均可導(dǎo)致研究轉(zhuǎn)歸的不同。研究者得到結(jié)論：

　　1、非對照研究中，相對低劑量的丙戊酸可能帶來癥狀的改善；

　　2、與抗精神病藥聯(lián)用可能是此時丙戊酸最好的用法。

　　2003年的一項動物研究中，丙戊酸與抗精神病藥的潛在協(xié)同作用得以呈現(xiàn)：相比于單用其中一種，兩者聯(lián)合時前額葉皮質(zhì)多巴胺釋放至外周循環(huán)的水平更高，無論第一代/第二代抗精神病藥均是如此。

　　總而言之，使用丙戊酸治療癡呆患者的攻擊行為可能是一個立足點；針對具體的患者A，丙戊酸聯(lián)用喹硫平帶來了積極的改善。具體用法很重要。對于丙戊酸而言，靈活劑量及聯(lián)合治療值得進一步探討，有望成為伴有激越的癡呆患者及其照料者的福音。

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