一般來說，舊的體制不適應(yīng)新的環(huán)境，是要改革的直接原因。政府是舊體制的執(zhí)行者，如果保守或者短視，不能轉(zhuǎn)變思路，改革就難了——就好比火車，車頭不動，大伙兒就僵著吧。正因如此，政府也是背鍋俠，改革受挫，輿論先罵上一圈兒。

　　領(lǐng)頭的，固然重要無比；但舊體制，卻不是空中樓閣。過去的利益格局囊括了社會上上下下多少成員，有所失多半也有所得，就有計較有顧惜有留戀。當(dāng)改革也要從自己身上動刀子時，大家呼吁改革的決心可能就沒那么堅定了，求穩(wěn)，得過且過，似乎更是一種難改的觀念。

　　改革要想成功，需要政策的支撐，政府的力行，還有社會各界的共同努力。深圳在2015年率先取消公立醫(yī)院事業(yè)編制，推動人事制度改革，個中艱辛，究竟如何？今天開始，公號新增“醫(yī)改案例”欄目，來聽一聽中心小伙伴實地調(diào)研后的思考吧。

　　中國社科院公共政策研究中心

　　中央關(guān)于醫(yī)改的文件多次提出“要建立適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特征的人事和薪酬制度”，實現(xiàn)這一目標(biāo)，人事制度改革是其中的核心。沒有自由流動的醫(yī)療人力資源、能進(jìn)能出的醫(yī)生市場，政府很難找到清晰的標(biāo)桿，對“單位人”身份的醫(yī)生定薪；同時，絕大多數(shù)醫(yī)生作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“單位人”這一現(xiàn)實，也是社會辦醫(yī)發(fā)展、倒推公立醫(yī)院改革的最大屏障。

　　盡管中央政府提出“醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)”這一概念，允許醫(yī)生在“單位”以外場所執(zhí)業(yè)，希望借此向醫(yī)生“自由執(zhí)業(yè)”過渡，但實際執(zhí)行中，“單位人”身份仍然拖絆著醫(yī)生的腳步，大多醫(yī)生還是選擇非法“走穴”，而非合法多點行醫(yī)。

　　深圳市2015年5月出臺的人事制度改革方案，率先取消公立醫(yī)院事業(yè)編制，在全國開先河，可以說以地方政府職權(quán)內(nèi)最大力度來支持醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)乃至自由執(zhí)業(yè)，并在多個體系設(shè)計相關(guān)機(jī)制予以保障。然而，由于中央政策尚未放開，既得利益格局難以協(xié)調(diào)，改革方案雖好，實行卻嚴(yán)重受阻。2015年11月初，我們赴深圳市調(diào)研時獲知，由于反對聲音較大，目前改革已經(jīng)暫緩。

　　深圳改革如何受挫，值得我們仔細(xì)研討、反思和總結(jié)。地方政府的探索，為中央政府頂層設(shè)計提供先驗經(jīng)驗，而中央政府的配套支持，對地方更為重要。

　　一深圳亮點：公立醫(yī)院去編、去行政化

　　盡管各方、各地均知，阻礙公立醫(yī)院改革、阻礙社會辦醫(yī)的一個核心因素，是事業(yè)單位編制制度，但真正敢于出臺政策，提出取消編制、推進(jìn)改革的地區(qū)，在過去六年中，鮮有出現(xiàn)。

　　一方面，醫(yī)生困于事業(yè)單位編制身份之中，也留戀附帶于編制身份的一系列保障待遇，讓自己難以流動，更不能作為改革的主力軍，去積極發(fā)揮作用；另一方面，既往已經(jīng)固化的利益格局，又讓醫(yī)生群體成為這一改革的反對聲音。

　　2013年，全國逾八成醫(yī)生在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。即便在對社會辦醫(yī)較為開放的深圳，也有近七成醫(yī)生集中在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。公立機(jī)構(gòu)在醫(yī)療體系中的絕對優(yōu)勢地位，不言而喻。

　　北京等地區(qū)提出一些過渡性方案——如探索編制隨在編人員退休而減少，不再新增——但目前還未真正開始實施。深圳此次的改革方案，與各地相比，都可以說力度強勁。按照2015年5月出臺的《深圳市深化公立醫(yī)院綜合改革實施方案》，除公立醫(yī)院現(xiàn)有編制凍結(jié)、新入職醫(yī)生一律不再享有編制身份外，還包括醫(yī)師區(qū)域注冊（打破此前醫(yī)師注冊須按機(jī)構(gòu)注冊的規(guī)定），公立醫(yī)院不再實行編制管理，取消行政級別等。

　　按照這一文件，深圳市具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生，可以在全市任一醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)，“統(tǒng)一注冊，全市通用”。醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，也不再如“單位人”時期，即醫(yī)生不用全職在某一機(jī)構(gòu)工作，而是可以與機(jī)構(gòu)協(xié)商工作時間、工作范圍、相應(yīng)薪酬及醫(yī)療責(zé)任分擔(dān)等具體內(nèi)容。

　　具體薪酬制度方面，深圳市意在推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)生多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，通過合同聘任、靈活聘任的方式，允許醫(yī)院靈活確定醫(yī)生薪酬，增加對人員的激勵。工資分配方案不再需要按照事業(yè)單位薪酬制度執(zhí)行，而是貫徹國家“管辦分開”原則，由醫(yī)院將方案上報公立醫(yī)院管理中心（下稱醫(yī)管中心）審核，提交理事會通過并實施。院長的薪酬則由醫(yī)管中心制定，實際所得與醫(yī)管中心對院長的績效考核掛鉤。

　　圍繞這一改革的相應(yīng)配套措施也已先后出臺，包括財政、養(yǎng)老保障、推動社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、建立新型行業(yè)評價體系、加強監(jiān)管等多個方面。

　　首先，財政投入與公立醫(yī)院編制脫鉤。此前與人員編制掛鉤的財政補償核算方式全面取消，財政不再對公立醫(yī)院“無償供養(yǎng)”，而改為以事定費、購買服務(wù)、專項補助相結(jié)合的財政補助機(jī)制，激勵醫(yī)院提供更多更好的服務(wù)，也減少在編人員對財政補償?shù)男睦硪蕾嚒?/p>

　　其次，為了和國家事業(yè)單位養(yǎng)老政策銜接，公立醫(yī)院名義上依然執(zhí)行國家現(xiàn)行的事業(yè)單位崗位績效工資制度，以此繳納養(yǎng)老保險，幫助公立醫(yī)院順利度過過渡階段。

　　第三，大力鼓勵非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，包括從2013年起逐漸放開區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對非公立辦醫(yī)的數(shù)量、距離等限制，增加社會力量辦醫(yī)自主性，推動連鎖診所等社會醫(yī)療模式發(fā)展，甚至對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也給予財政補助，讓公立、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向公平競爭。對于達(dá)到一定投資規(guī)模要求的社會資本辦三級醫(yī)院，政府通過招拍掛出讓醫(yī)療用地，并按照等次和床位數(shù)給予一次性財政補貼；同時計劃從2016年開始，對非公立醫(yī)院提供與公立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)相仿的基本醫(yī)療服務(wù)量財政補貼，相當(dāng)于政府購買服務(wù)。

　　第四，建立“臨床醫(yī)生技術(shù)等級評價指標(biāo)體系”，作為醫(yī)生入職、崗位聘用、績效工資分配的參考標(biāo)準(zhǔn)。與全國其他地區(qū)僵化的職稱評審及聘任制度相比，這套體系重點考察醫(yī)生的臨床醫(yī)療水平，并根據(jù)醫(yī)生工作的崗位責(zé)任、技術(shù)含量、責(zé)任風(fēng)險、工作質(zhì)量和強度等要素，真正探尋建立“適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特征”的績效考核和薪酬分配體系，也鼓勵醫(yī)生建立個人聲譽，自我規(guī)范，行業(yè)自律。

　　第五，在加強監(jiān)管方面，建立醫(yī)保醫(yī)師制度。無論醫(yī)生在何處行醫(yī)，一旦違規(guī)，都將被取消個人開具醫(yī)保處方的資格，這對醫(yī)生形成極強的監(jiān)管與震懾。

　　二改革遭反對，“人才洼地”短期存在

　　因深圳方案特色鮮明，力度強勁，我們于2015年11月，即方案出臺半年后前往深圳調(diào)研，意在了解方案的推進(jìn)情況及存在的現(xiàn)實問題。調(diào)研了解到的情況是，盡管方案對實際落地已經(jīng)有諸多協(xié)調(diào)考慮，但仍然推進(jìn)艱難。

　　艱難的原因主要來以下幾方面。

　　首先，方案出臺后，引發(fā)了短期內(nèi)較為明顯的“人才洼地”困境。深圳市雖然是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，但多年來一直沒能建成一流的醫(yī)學(xué)院校，本地只有一所成立于2008年的深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)院，發(fā)展也欠成熟，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療人才主要依靠外地引進(jìn)。在其他地區(qū)都保有事業(yè)單位編制而深圳沒有的情況下，一方面，優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生會更傾向選擇廣州等同樣經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，而非深圳；另一方面，已在其他地區(qū)取得編制的醫(yī)療人才，在希望將編制轉(zhuǎn)來深圳時，就沒有了渠道，也沒有了編制保障。

　　調(diào)研中，公立醫(yī)院院長普遍反映取消編制為今年醫(yī)院招聘增加難度。一些已經(jīng)確認(rèn)來深的人才，聽說沒有編制后，不再愿意前來深圳行醫(yī)。盡管深圳市社會保障體系本身已較完善，但讓外地人才接受沒有編制這一事實，還需要時間。

　　其次，按照深圳市自身定位與規(guī)劃，目前正處于需要大量引入醫(yī)療人才的時期，沒有了事業(yè)編制，對人才的吸引力大大下降，導(dǎo)致深圳市衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃實施受阻。深圳市政府認(rèn)為，雖然目前深圳人口結(jié)構(gòu)年輕，但從長期看，結(jié)合深圳的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，也需要培育高素質(zhì)、高水平的臨床醫(yī)療服務(wù)，具體措施包括由深圳市財政出資，興建若干家三甲醫(yī)院，交由國內(nèi)其他地區(qū)的一流醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院托管。依此規(guī)劃實施，深圳市在未來五年內(nèi)，至少要新增上萬張病床，屆時醫(yī)院建好，醫(yī)生從何而來？這讓一部分政府人士也對改革有后退傾向。

　　第三，政策的調(diào)整可以只是一夜之間，新政出臺當(dāng)即生效，但是，思維的改進(jìn)卻需要一個過渡的時間段，不可能立竿見影。舉例而言，財政部門在財政投入與人員編制脫鉤時，為了減少改革阻力，根據(jù)此前歷史投入情況，測算了人員經(jīng)費轉(zhuǎn)為服務(wù)購買費后的購買標(biāo)準(zhǔn)，按此對醫(yī)院撥款。但是，我們訪談中了解到，公立醫(yī)院管理層普遍認(rèn)為，這筆名為“購買服務(wù)”的經(jīng)費，本質(zhì)上與過去按在編人員撥款無異，只是換了個名目，只要還有在編人員，財政就應(yīng)該負(fù)責(zé)到底。

　　再比如說，醫(yī)生一旦成為自由流動的“市場人”，有權(quán)挑選醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)，就對醫(yī)院院長的管理能力提出挑戰(zhàn)。如何改善醫(yī)院管理，提高對人才的吸引力，也防止本來的人才流失，成為每個院長都要考慮的問題，而這正是大多數(shù)公立醫(yī)院院長的“知識盲區(qū)”，使得很多院長對此堅決反對。

　　醫(yī)生群體的反對同樣存在。此前深圳市公立醫(yī)院都已有一定比例的非編制聘用人員，改革實施后，意味著編制內(nèi)人員與編外人員需要走向地位平等、同工同酬，這也讓一部分人覺得不可接受。

　　第四，自上而下的行政改革往往需要多部門協(xié)調(diào)配合。即便在中央層面，多部委齊心協(xié)力共同推進(jìn)某一項改革，也不是易事，遑論地方。特別在中央政策還未調(diào)整時，地方部門自然顧慮重重。

　　深圳作為一個下屬于廣東省的特區(qū)城市，本身事權(quán)有限。此次方案中涉及到公立醫(yī)院薪酬體系改革，自然牽涉到人社部門工資總額管理規(guī)定如何相應(yīng)調(diào)整的問題，但這部分被當(dāng)?shù)啬：幚?，因為?dān)心違反國家規(guī)定而被追責(zé)。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)醫(yī)生表現(xiàn)、能力等靈活定薪，也涉及到服務(wù)前端能否對不同質(zhì)量的服務(wù)靈活定價。年薪50萬的專家和年薪30萬的專家能否有不同的收費標(biāo)準(zhǔn)，這一事權(quán)在國家發(fā)改委，深圳本地沒有權(quán)力對此改革。

　　可以說，即便深圳已經(jīng)設(shè)計了多方政策予以配合，仍在很大程度上被國家現(xiàn)有政策掣肘，讓地方相關(guān)部門不敢放開手腳，大膽探索。多方困境交疊的情況下，深圳市最終決定改革“暫緩執(zhí)行”。2015年11月，深圳市人民醫(yī)院、深圳市兒童醫(yī)院等市屬事業(yè)單位公開招聘的人員中，仍納入了“編制人員”。

　　三基于深圳調(diào)研的政策建議

　　就深圳此次改革方案而言，本身改革條件可以說得天獨厚。當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、財政資金充裕，社保基金面對年輕化的人口結(jié)構(gòu)，沒有運營負(fù)擔(dān)也沒有不可持續(xù)的壓力，財政有余力在不減少既得利益的情況下，加大投入，支持社會辦醫(yī)、支持醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，繼而通過增量改革帶動存量改革。

　　就其方案設(shè)計而言，也可以說在地方有限的事權(quán)內(nèi)，已經(jīng)思慮相當(dāng)周全。無論是方案本身推動的院長職業(yè)化、醫(yī)生社會化，還是財政、人社等相關(guān)部門的配套支持，也都已經(jīng)盡力去減少改革阻力，在盡量不撼動既得利益的同時，激勵各方改進(jìn)完善，一同分享改革的紅利。其對醫(yī)生基于臨床水平建立的評價體系，更是在全國處于領(lǐng)先，高瞻遠(yuǎn)矚。

　　如果這套方案得以成功推行，將會自然形成的一個重要格局是，不同的激勵考核方式以及外部不斷加強的市場化競爭，讓政府實現(xiàn)對醫(yī)療資源的分類管理，將政府從此前僵化繁重的行政管理中解脫出來。對醫(yī)院，外部的競爭環(huán)境會強化醫(yī)院改善管理、吸引人才的意識，自發(fā)提供對醫(yī)生也對患者更好的服務(wù)；對醫(yī)生，公開透明的評價體系也將激勵醫(yī)生不斷提高臨床業(yè)務(wù)水平，獲得與自身價值相匹配的市場化薪酬，建立“適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特征的人事薪酬制度”。

　　然而，從實際情況來看，當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院新進(jìn)人員仍有編制，意味著方案仍然無法落地，改革初衷無法實現(xiàn)。這不止是深圳一地面臨的問題，更重要的是，中央政府應(yīng)考慮，對于處在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展轉(zhuǎn)型期的當(dāng)下，如何給予大膽探索、先行先試的地區(qū)強而有力的支持，減少愿意做事、做好事、多做事的地方官員層層顧慮，拓展改革轉(zhuǎn)型新空間。

　　針對深圳，我們具體建議如下：

　　第一，中央政府應(yīng)明確鼓勵深圳在現(xiàn)有方案基礎(chǔ)上繼續(xù)大膽推進(jìn)，允許地方視改革需要對中央一些現(xiàn)行規(guī)定（如價格管制、工資總額等）做出創(chuàng)新嘗試，加大地方面對“人才洼地”等短期問題繼續(xù)堅持深化改革的信心。

　　第二，動態(tài)跟蹤深圳市改革進(jìn)展，有意引導(dǎo)社會輿論，逐漸形成“創(chuàng)新用人機(jī)制”替代“取消事業(yè)編制”的社會輿論環(huán)境。

　　第三，總結(jié)深圳市改革繼續(xù)推進(jìn)過程中的經(jīng)驗與問題，一些對地方改革造成明顯阻礙的既有規(guī)定，中央也應(yīng)視情況進(jìn)行協(xié)調(diào)完善。只有最終全國都走向人事制度改革，才能避免先鋒地區(qū)陷入“人才洼地”等困境，這也是地方探索帶動全國改革的最終意義所在。