“深化醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，利益調(diào)整更加復(fù)雜，體制機(jī)制矛盾凸顯”，“在改革爬坡過坎的關(guān)鍵時(shí)期”，要形成“改革者上、不改革者下的用人導(dǎo)向”，“確保改革經(jīng)驗(yàn)生根落地”。

　　11月8日晚間，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》（下稱《意見》）全文對外公布。該文件經(jīng)中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第二十七次會(huì)議審議，是中央首次以高規(guī)格的形式，向全國推廣各地醫(yī)改過程中的探索經(jīng)驗(yàn)。

　　據(jù)了解，2009年新醫(yī)改啟動(dòng)時(shí)，曾以國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》為標(biāo)志。此次，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組再度總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)、形成文件，并經(jīng)中央深改組會(huì)議審議，由中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)，這些安排，或意味著在新醫(yī)改起步8年之后，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組在一系列重大問題上已錨定方向，將爭取全面突破。

　　《意見》總結(jié)道，目前全民醫(yī)保制度基本建成，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人口超過13億人，同時(shí)全國有1977個(gè)縣（市）全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，200個(gè)城市成為公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市，可以說前期“深化醫(yī)改取得重大進(jìn)展和明顯成效”。

　　與此同時(shí)，改革期間出現(xiàn)了一些“敢啃硬骨頭”的典型地區(qū)。國家衛(wèi)生計(jì)生委點(diǎn)名指出，以福建省三明市，江蘇、安徽、青海等綜合醫(yī)改試點(diǎn)省為代表的一些地區(qū)，在改革期間形成的一些經(jīng)驗(yàn)“符合實(shí)際、可復(fù)制可推廣”。

　　比如，《意見》提出的第一條經(jīng)驗(yàn)為：深化醫(yī)改需由地方各級黨政一把手負(fù)責(zé)，由黨委和政府主要負(fù)責(zé)人或一位主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長。這一經(jīng)驗(yàn)或與近兩年間倍受矚目的“三明醫(yī)改”有關(guān)。

　　該模式的突出特點(diǎn)之一，在于2012年三明醫(yī)改啟動(dòng)之際，時(shí)任三明市副市長的詹積富，集市委常委、市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長的職務(wù)于一身，將醫(yī)保、醫(yī)療等管理工作歸口整合。隨后兩年間，三明醫(yī)改的確降低了患者看病的藥占比。但也有一些學(xué)者質(zhì)疑道，僅依靠行政權(quán)威的強(qiáng)勢領(lǐng)導(dǎo)解決醫(yī)療問題，在其他地方恐推行不易。

　　而在醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保這三方面，《意見》分別突出了醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革、藥品采購“兩票制”及醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。

　　《意見》提出，部分大中城市的三級甲等公立醫(yī)院，可以開展編制管理改革，實(shí)行聘用制度、崗位管理制度、公開招聘等人事管理制度，使醫(yī)務(wù)人員薪酬在保持現(xiàn)有水平的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)適度增長，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

　　在醫(yī)藥流通領(lǐng)域，《意見》表示，兩票制可供借鑒。所謂的兩票制，是指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購藥品時(shí)，生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票，以減少藥品流通環(huán)節(jié)，降低藥品虛高價(jià)格。目前，浙江、福建、廣東等省份正在探索兩票制改革。

　　至于醫(yī)保改革，由于新醫(yī)改推動(dòng)的8年間，醫(yī)保制度已基本實(shí)現(xiàn)廣覆蓋的目標(biāo)，《意見》提出，現(xiàn)在應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的外部制約作用，以政府購買服務(wù)的方式，委托社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

　　據(jù)了解，目前已有廣東湛江、浙江金華等多個(gè)城市，已經(jīng)引入社會(huì)資本，成立由政府、醫(yī)院之外的第三方主導(dǎo)的醫(yī)保支付評審中心；由第三方機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員，利用信息化手段，審核、評價(jià)醫(yī)生處方的合理性，試圖以此解決政府醫(yī)保部門編制名額有限，人員專業(yè)力量不足，審核精確度有限的問題。

　　此外，與之前一些醫(yī)改綱領(lǐng)性文件不同的是，《意見》突出了分級診療的重要性。比如，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)，實(shí)行首診責(zé)任制和轉(zhuǎn)診審批責(zé)任制，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)診療職責(zé)的情況和轉(zhuǎn)診情況，與績效考核和醫(yī)保基金的撥付掛鉤。

　　《意見》還要求，要組建以家庭醫(yī)生為核心、?？漆t(yī)師提供技術(shù)支持的簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，引導(dǎo)居民或家庭自愿選擇一所二級醫(yī)院、一所三級醫(yī)院，建立“1+1+1”的組合簽約服務(wù)模式，在簽約組合內(nèi)任意選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，以形成合理就醫(yī)秩序。

　　國務(wù)院國家醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授劉國恩曾對財(cái)新記者表示，中國醫(yī)療最大的問題是資源配置不合理，分級診療是解決這一問題的關(guān)鍵，只有讓大醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，把常見病、多發(fā)病留在社區(qū)，并以此為出發(fā)點(diǎn)安排醫(yī)保、藥品制度，才能環(huán)節(jié)患者“看病難”、常為不合理的醫(yī)療費(fèi)用埋單等問題。

　　國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任傅衛(wèi)在解讀《意見》時(shí)說，盡管前期部分地區(qū)的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，在當(dāng)?shù)厝〉昧嗣黠@的成效，但是“中國這么大，沒有放之四海而皆準(zhǔn)的解決方案”，各地在推廣經(jīng)驗(yàn)的過程中，應(yīng)因地制宜，制定出符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的改革方案。

　　而且一旦看準(zhǔn)了某些試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，傅衛(wèi)提醒，“必須要下決心堅(jiān)決推進(jìn)，防止經(jīng)驗(yàn)推廣中的隨意性和不確定性”。他坦言，“在以往的工作中，我們也有不少的成功經(jīng)驗(yàn)，但改革的’盆景’多，參觀考察的多，得到廣泛推廣的并不多”。