根據人民日報客戶端8月16日的早前報道，近日國家發(fā)展改革委價格司公布公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革總體情況報告，報告顯示，2012年以來，各地均配合公立醫(yī)院改革開展了醫(yī)藥價格改革。報道還提到，“改革總體上未增加患者看病負擔，醫(yī)務人員收入有所提高，以藥補醫(yī)機制正在逐步瓦解，醫(yī)院收入結構優(yōu)化，新的補償機制正在形成。”

　　只不過，在8月17日人民日報紙質版刊發(fā)的題為“公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革全面實施病人沒多掏醫(yī)生沒少掙”的文章中，去掉了“以藥補醫(yī)機制正在逐步瓦解”的表述，也沒有再提發(fā)改委公布的“公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革總體情況報告”，同時，人民日報客戶端的版本也做了相應調整。

　　那么，當前，以藥補醫(yī)機制是否正在逐步瓦解？

　　中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南表示，以藥補醫(yī)機制正在逐步瓦解，很容易被理解為已經具備了整體設計框架，“步驟和過程都設計好了，事實上，怎么破解以藥補醫(yī)，并沒有形成一個完整的設計結構，后續(xù)怎么實施，能不能實施，還說不好。”

　　所以，蔡江南認為，稱正在向破除以藥補醫(yī)的方向邁進，會更合適些，因為解決以藥補醫(yī)，不可能只是依靠醫(yī)藥價格改革，需要醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保三輪聯動，比如，擠掉藥品流通領域的價格水分，調整醫(yī)院內部的收入分配機制，公立醫(yī)院管理體系還有諸多限制，只有啃下公立醫(yī)院這塊醫(yī)改硬骨頭，才可能使得醫(yī)院和醫(yī)生的公開收入有一個明顯提高。

　　“以藥補醫(yī)”是歷史產物，由于政府缺乏充足的財政資金支撐醫(yī)院運行，允許醫(yī)院通過“藥品加成”獲得財力支撐，所以，最初的本意是用藥品收支結余彌補收支虧損，以維持醫(yī)院運轉。比如，2006年《關于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務市場價格秩序的意見》規(guī)定，縣及縣以上醫(yī)療機構銷售藥品，以實際購進價為基礎，順加不超過15%的加價率作價，在加價率基礎上的加成收入為藥品加成。

　　只不過，“藥品加成”逐步變異，大處方、貴處方日益增多。“看病貴”往往也被歸結為是由以藥補醫(yī)的醫(yī)療籌資體系所致。由于藥品定價和招標壟斷等多種原因，“藥價虛高”和“藥品回扣”問題開始變得非常突出，“以藥養(yǎng)醫(yī)”也不再局限于原來的“加成”層面，大處方、貴處方不僅可以給醫(yī)院和醫(yī)生帶來更多收入，還能夠從醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)尤其是醫(yī)藥代表處獲得大量回扣，解決“以藥補醫(yī)”也就更為困難。

　　所以，蔡江南表示，取消“藥品加成”不足以完全改變以藥補醫(yī)機制，對于不公開的藥品回扣和補償，并沒有有效禁絕，而這又有賴于公立醫(yī)院機制改革。

　　以藥養(yǎng)醫(yī)的另一面直指低廉的醫(yī)療服務價格體系。取消藥品加成，調整醫(yī)療服務價格也就成為此輪醫(yī)改的重要內容之一。2012年，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》的通知，通知明確公立醫(yī)院取消藥品加成，將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。醫(yī)院由此減少的合理收入或形成的虧損通過調整醫(yī)療技術服務價格、增加政府投入等途徑予以補償。

　　蔡江南說，“只是醫(yī)療服務價格得到充分補償之后，才能完全取消以藥養(yǎng)醫(yī)或以檢查養(yǎng)醫(yī)等。”據人民日報報道，取消藥品加成政策后，對醫(yī)院減少的合理收入，絕大部分省份主要通過調整醫(yī)療服務價格進行了補償，補償比例為60%—90%。

　　截至目前，除天津、上海兩地取消部分藥品加成外，其余29個省份縣級公立醫(yī)院全部取消了藥品加成，有升有降調整了醫(yī)療服務價格。城市公立醫(yī)院中，江蘇、浙江、安徽、福建、山東、青海、上海、天津等8個?。ㄊ?、區(qū)）城市醫(yī)藥價格改革已全面推開，其他省份也在部分城市、醫(yī)院中開展試點。

　　在蔡江南看來，醫(yī)療服務價格尚沒有完全上漲到能夠補償醫(yī)療合理成本，但是，如果服務價格提得過高而醫(yī)保不能及時跟進，又可能將壓力轉嫁到公眾一方，所以，能否三方聯動至關重要。另外，如果補償機制不到位，醫(yī)院和醫(yī)生收入明顯下降，“他們肯定還會想方設法尋找其他的逐利空間。”

　　“看病難、看病貴”已是多年頑疾，雖然自2009年以來呼聲并未間斷，但公立醫(yī)院改革卻遲遲未見明顯成效。蔡江南將其歸納為兩方面的原因，一是認識上的偏差，一是利益再分配難題。

　　首先，在認識上，無論政府還是市場，到底應該如何定位公立醫(yī)院，并不是特別清晰。在公益性和逐利性方面，多年來一直存在爭論。1992年，國務院下發(fā)《關于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點意見》，衛(wèi)生部貫徹文件提出的“建設靠國家，吃飯靠自己”的精神，逐步將公立醫(yī)院推向市場，公益性慢慢淡化，逐利行為則愈演愈烈。近年來的公立醫(yī)院改革文件開始逐漸強調其公益性。

　　其次，在利益上，包括衛(wèi)生部門的利益，政府官員的利益，“如此龐大的公立醫(yī)院體系，支撐了干部的特殊醫(yī)療待遇，因為真的要動，可能會涉及到他們的醫(yī)療特權，特別是一些局級以上干部的待遇，改革碰到政府自身利益，包括官員財產公開等，都會很難。”