近日，國(guó)家多部委聯(lián)合發(fā)出了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，按“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”要求，全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，提出到2020年理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。但《意見》中雖有工作分工卻沒有具體時(shí)間表，這意味著醫(yī)療服務(wù)改革工作推進(jìn)的難度很大。

　　同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委也發(fā)布了《關(guān)于開展政府購(gòu)買公共服務(wù)試點(diǎn)工作的通知》，全文雖仍未公布，但據(jù)已經(jīng)披露的內(nèi)容可猜測(cè)：政府可能將切斷醫(yī)院的財(cái)政撥款，而改成通過購(gòu)買服務(wù)的方式向醫(yī)院撥款。而鑒于目前的醫(yī)療服務(wù)格局，這將是一個(gè)積極的姿態(tài)。

　　醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的服務(wù)分類有很多。首先，可分為醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)兩大類，而醫(yī)療服務(wù)又包含基本醫(yī)療服務(wù)和特需醫(yī)療服務(wù)等。其中，特需醫(yī)療屬于私人消費(fèi)品，一般是通過市場(chǎng)化方式解決，基本醫(yī)療指政府及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金為民眾提供的服務(wù)，是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，一般都以個(gè)人付費(fèi)，政府和企業(yè)再給予補(bǔ)貼的方式解決。

　　政府購(gòu)買服務(wù)

　　從目前政府對(duì)公立醫(yī)院的定位而言，提供基本醫(yī)療服務(wù)是其首要職責(zé)。在政策環(huán)境利好、醫(yī)療服務(wù)供需不平衡的情況下，政府推進(jìn)和購(gòu)買公共醫(yī)療服務(wù)，比如120急救方面，現(xiàn)在屬于供不應(yīng)求狀態(tài)，如果可以放開讓社會(huì)資本參與進(jìn)來，公眾的需求也可以得到滿足。事實(shí)上，該計(jì)劃已經(jīng)提倡多年但動(dòng)靜不大，政府購(gòu)買服務(wù)的比重仍然相對(duì)較小。

　　因?yàn)樵摲?wù)有很大的局限性。目前的公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，其模式是政府財(cái)政撥款，直接建立機(jī)構(gòu)雇人，為民眾提供醫(yī)療服務(wù)，俗稱“養(yǎng)供方”。所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都屬于行政等級(jí)體系中的一份子，其管理者擁有特定的行政級(jí)別，所有的正式雇員在人事管理制度上屬于"干部"序列。其主管機(jī)構(gòu)，既能配置資源，又監(jiān)管業(yè)務(wù)，做人事決策安排，有時(shí)甚至能對(duì)所管機(jī)構(gòu)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)決策。

　　鑒于這樣的醫(yī)療體系，政府即使購(gòu)買服務(wù)，也會(huì)傾向于將項(xiàng)目交給有隸屬關(guān)系的事業(yè)單位，而不是以公開招投標(biāo)的方式交給社會(huì)資本。這種體制之下，如果僅僅是將直接財(cái)政撥款改為招標(biāo)和采購(gòu)，資金仍不免大規(guī)模流入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難分一杯羹。

　　醫(yī)療特需項(xiàng)目

　　《意見》明確指出，嚴(yán)格控制特需醫(yī)療服務(wù)規(guī)模，比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。直觀上看，這輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，是一個(gè)對(duì)私立非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)利好的政策，民營(yíng)醫(yī)院可以通過低價(jià)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，去和公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)特需項(xiàng)目的市場(chǎng)。

　　然而，根據(jù)文件的規(guī)劃，到2020年左右，也就是用大約4～5年時(shí)間，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付方式改革才有可能實(shí)現(xiàn)計(jì)劃目標(biāo)。在此之前，盡管民營(yíng)醫(yī)院名義上可以大搞特需項(xiàng)目，做優(yōu)質(zhì)化個(gè)性化的醫(yī)療項(xiàng)目，然而，在全民醫(yī)保覆蓋的情況下，如果沒有政府購(gòu)買服務(wù)的支持和引導(dǎo)，民營(yíng)醫(yī)院還是只能靠醫(yī)保支付，去做服務(wù)大眾的醫(yī)療需求。

　　《意見》指出，基本醫(yī)保基金支付的實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綜合考慮醫(yī)療服務(wù)成本以及社會(huì)各方面承受能力等因素，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)價(jià)格合理形成。也就是說，醫(yī)療服務(wù)改革，其重要角色是醫(yī)保。

　　這導(dǎo)致的直接結(jié)果是，如果政府購(gòu)買服務(wù)不向社會(huì)力量?jī)A斜，民營(yíng)醫(yī)院仍需為基本醫(yī)療上醫(yī)保的問題做掙扎，而公立醫(yī)院卻可以借此進(jìn)一步擴(kuò)展服務(wù)項(xiàng)目，利用自己的壟斷地位，更加擴(kuò)展所謂的有競(jìng)爭(zhēng)性的服務(wù)項(xiàng)目，而且可以自主定價(jià)。

　　總之，在談到醫(yī)保的問題時(shí)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的話語權(quán)相當(dāng)卑微。所謂的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，不過是在首先維護(hù)醫(yī)保資金安全的情況下，公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院分蛋糕的過程。醫(yī)保優(yōu)先保證的是公立醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格，而非公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，根本無法稱之為改革。