最近，河北某市D民營(yíng)醫(yī)院的院長(zhǎng)為了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的問(wèn)題，不停地在物價(jià)和醫(yī)保局之間奔波。

　　事情是這樣的。2014年，我國(guó)發(fā)改委公布：非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

　　彼時(shí)，這項(xiàng)政策的影響非常大。輿論都認(rèn)為這輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，是一個(gè)對(duì)私立非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)利好的政策，認(rèn)為醫(yī)院可以通過(guò)低價(jià)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，去和公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)。

　　實(shí)際遠(yuǎn)沒(méi)有這么簡(jiǎn)單。

　　2014年5月，河北省緊隨國(guó)家的政策，冀價(jià)管〔2014〕60號(hào)文件提出：“非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。屬于營(yíng)利性質(zhì)的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可自行設(shè)立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目并制定具體價(jià)格。屬于非營(yíng)利性質(zhì)的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)立服務(wù)項(xiàng)目，自行制定具體價(jià)格。”文件也提出，納入醫(yī)保的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支付政策和公立醫(yī)院相同。

　　面對(duì)當(dāng)時(shí)的公立醫(yī)院改革零差率和價(jià)格，可以自主定價(jià)的D醫(yī)院打算這么調(diào)整自己的定價(jià)。

　　第一步，和公立的藥品價(jià)格一致。舉個(gè)例子：改革前，公立醫(yī)院集中采購(gòu)后的藥品進(jìn)貨價(jià)是100元，加價(jià)15%后，賣(mài)115元；D醫(yī)院進(jìn)貨價(jià)自主談判，進(jìn)價(jià)80元，無(wú)加價(jià)管制，比照公立醫(yī)院價(jià)格，賣(mài)115元。改革后，公立醫(yī)院取消15%的加價(jià)率（零加成改革），藥品集中采購(gòu)后的進(jìn)貨價(jià)是100元，賣(mài)100元。D醫(yī)院計(jì)劃，把藥品價(jià)格從過(guò)去的115元，下降到100元，和公立醫(yī)院持平。雖然藥品收入少了，但還是可以盈利的。

　　第二步，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。舉個(gè)例子，改革前，公立醫(yī)院某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)18元，D醫(yī)院是18元。改革后，前者調(diào)整為38元，后者計(jì)劃調(diào)整到38元。

　　這時(shí)候問(wèn)題就來(lái)了——醫(yī)保對(duì)公立和私立支付的價(jià)格不同。繼續(xù)用上述例子來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格從18元上升到38元，醫(yī)保支付價(jià)格也從16元上升到36元。但是，D醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格依然是過(guò)去的18元，醫(yī)保支付價(jià)格還是16元——價(jià)格和支付標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有發(fā)生任何變化。

　　在這個(gè)背景下，醫(yī)院無(wú)法擅自把藥品價(jià)格降到和公立醫(yī)院一樣的水平，否則醫(yī)院的收入和利潤(rùn)就會(huì)減少。

　　究其原因：第一是系統(tǒng)還沒(méi)有更變，第二是醫(yī)保對(duì)民營(yíng)醫(yī)院充滿了偏見(jiàn)。據(jù)了解，醫(yī)保部門(mén)給民營(yíng)醫(yī)院的回復(fù)是：如果想提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付價(jià)格，那么首先請(qǐng)證明，你的藥品進(jìn)購(gòu)價(jià)格，和公立醫(yī)院是一樣的。第三是，相關(guān)部門(mén)會(huì)說(shuō)，雖然河北省出了文件，但市級(jí)層面還沒(méi)實(shí)施。

　　也許這只是在改革過(guò)渡中產(chǎn)生的問(wèn)題。但，效果立刻會(huì)反映到市場(chǎng)。老百姓馬上覺(jué)得，這家醫(yī)院的藥品費(fèi)用太貴了，轉(zhuǎn)去公立醫(yī)院。另外，民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)院自主定價(jià)的好政策，成了一個(gè)空政策，到處都是玻璃門(mén)和彈簧門(mén)。

　　D醫(yī)院的困境與尷尬，狠狠給熱火朝天的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革摔了一記響亮的巴掌。主要的問(wèn)題在于：權(quán)限下放到地方后，各個(gè)地方的門(mén)檻不同、方案不同、合理性不同；配套措施不完善，部門(mén)聯(lián)動(dòng)不緊密；對(duì)待公立和私立的態(tài)度不同，親兒子和干兒子的態(tài)度非常明顯。

　　上一輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的問(wèn)題還未落定，新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格又一波來(lái)襲。

　　7月6日，中國(guó)政府網(wǎng)公布了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》，也同時(shí)對(duì)政策進(jìn)行了解讀。

　　主要任務(wù)：第一是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分類管理。具體來(lái)說(shuō)：（1）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)。（2）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的特需醫(yī)療服務(wù)及其他市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。（3）非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，落實(shí)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)政策。

　　第二是逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，重點(diǎn)提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

　　第三是改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理。

　　第四是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式改革，到2016年底，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)。

　　第五是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)管。

　　在第一個(gè)任務(wù)中，落實(shí)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)政策要求，“基本醫(yī)?；鹬Ц兜膶?shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綜合考慮醫(yī)療服務(wù)成本以及社會(huì)各方面承受能力等因素，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)價(jià)格合理形成。”

　　通俗的意思就是：你可以自主定價(jià)了，不過(guò)就要看醫(yī)保的了！

　　現(xiàn)實(shí)是，論到和醫(yī)保談判的能力，非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的話語(yǔ)權(quán)相當(dāng)卑微。所謂的談判，不過(guò)是在首先維護(hù)醫(yī)保資金安全的情況下，公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院分蛋糕的過(guò)程。醫(yī)保優(yōu)先保證的是公立醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格，而非公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，根本無(wú)法稱之為談判，而是求著人家趕緊把這件事情解決了。

　　另外，盡管民營(yíng)醫(yī)院名義上可以搞非醫(yī)保項(xiàng)目，可是在全民醫(yī)保覆蓋的情況下，服務(wù)大眾群體的民營(yíng)醫(yī)院，靠的就是醫(yī)保支付。沒(méi)醫(yī)保，就沒(méi)病人。

　　舊傷未愈，又添新傷。

　　醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，不僅有非公立醫(yī)院，還有公立醫(yī)院。D醫(yī)院在今年新一輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革中，還可能會(huì)遇到新的問(wèn)題——來(lái)自公立醫(yī)院的壓力。

　　公立醫(yī)院可以利用自己的壟斷地位，更加擴(kuò)展所謂的有競(jìng)爭(zhēng)性的服務(wù)項(xiàng)目，而且可以自主定價(jià)。

　　而民營(yíng)醫(yī)院卻在提供醫(yī)?；鹬Ц兜幕踞t(yī)療時(shí)，處處碰壁，每年和醫(yī)保的總額預(yù)付談判困難重重，協(xié)議管理困難重重。

　　“以后，醫(yī)保的權(quán)力會(huì)越來(lái)越大。”哈爾濱的一位院長(zhǎng)告訴我們，“一個(gè)是醫(yī)保都在研究臨床路徑，按照病種付費(fèi)。一個(gè)是管理越來(lái)越嚴(yán)格，我們每個(gè)月有5%～10%的保證金。比如，醫(yī)保每個(gè)月給100萬(wàn)預(yù)付，其中每個(gè)月有10萬(wàn)押在醫(yī)保局，一年下來(lái)我就要壓120萬(wàn)。對(duì)方根據(jù)你有沒(méi)有違規(guī)，再把錢(qián)撥給你。另外，醫(yī)保的協(xié)議管理只是改個(gè)名詞而已。比如現(xiàn)在的透析項(xiàng)目，想納入醫(yī)保。衛(wèi)生局這邊已經(jīng)完事兒了，到醫(yī)保這塊，他們卻說(shuō)：‘等著，我們今天沒(méi)時(shí)間。’等他們來(lái)了，又說(shuō)：‘我只是科長(zhǎng)，我還要報(bào)給我們的主管處長(zhǎng)，我們處長(zhǎng)再報(bào)局長(zhǎng)簽字。’光這個(gè)過(guò)程，就要兩個(gè)月。你說(shuō)，審批和協(xié)議有什么區(qū)別？”

　　醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革最終什么時(shí)候落到基層，依然是一個(gè)謎。

　　根據(jù)文件的規(guī)劃，到2020年左右，也就是用大約4～5年時(shí)間，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付方式改革才有可能實(shí)現(xiàn)計(jì)劃目標(biāo)。