國務院最新印發(fā)的今年醫(yī)改重點任務中，重點提到了嚴控醫(yī)療費用不合理增長的問題。在這份一萬余字的年度工作任務中，明確提到了要鼓勵發(fā)展補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險?；仡櫼荒昵?，即2015年4月新一屆國務院醫(yī)改領導小組專家咨詢委員成立時就大膽引入了數(shù)位擅長保險的新成員，人數(shù)遠超以往各年，一時讓醫(yī)療界關注。此后一年多的時間，國家層面又密集出臺了20多個與醫(yī)改有關的文件，均已透露出政策層面對控費壓力，已充分認識到醫(yī)、保協(xié)同發(fā)展已刻不容緩。

　　記者為此采訪了國務院醫(yī)改領導小組專家咨詢委員會成員、協(xié)和公共衛(wèi)生學院劉遠立院長，以及國家衛(wèi)計委發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非，探討醫(yī)療控費的現(xiàn)實，以及保險與醫(yī)療在一定程度上融和的未來路徑。

　　控費壓力何來？

　　“毫無疑問，我國的醫(yī)療費用上漲速度比較快，在很多地區(qū)已經(jīng)超過了社會醫(yī)療保費收入的上漲，因而對控費造成了壓力，”劉遠立說。目前來看，我國社保統(tǒng)籌一般在地級市，全國累計結(jié)余目前約有4000億元，但控費壓力各地不同，有些地方社保已經(jīng)穿底，有些則能維持或尚有盈余。例如，武漢前兩年就已經(jīng)出現(xiàn)了每年十幾個億的超支，不得不依賴地方財政補貼彌補缺口，原因或是作為老工業(yè)基地，武漢的退休人員比較多，基金平衡面臨著非常大的挑戰(zhàn)。

　　顧雪非說，一個國家的社保平衡要考慮兩個關鍵指標，籌資與支出，如果支出速度超過了籌資，基金平衡就會遇到問題。由于老齡化、新技術應用等因素影響，又由于醫(yī)保全民覆蓋帶來的需求釋放，因此醫(yī)療控費的壓力不言而喻。“2003年新農(nóng)合推出的時候，100個人中不到三人住院，但現(xiàn)在這個數(shù)字增長到十幾，翻了好幾倍。而就職工醫(yī)保來說，我們現(xiàn)在是三個勞動力人口供養(yǎng)一位退休人員，但隨著老齡化加快，這個優(yōu)勢就不明顯了。”這意味著中國未來繳費的人減少，但花錢的人更多，如果對醫(yī)療費用不加控制，支出超過籌資的趨勢顯而易見。

　　醫(yī)療費用上漲的另一個重要因素是我國疾病譜正在發(fā)生變化，醫(yī)療支出中70%左右是慢病負擔。“慢病的特點就是一旦發(fā)生就無法根本治愈，患病人群越來越大，醫(yī)療費用負擔沉重，所以從長遠來看，也促使我們的醫(yī)保必須往健康保險的方向去過渡。”顧雪非說。

　　不僅如此，巨大的醫(yī)療費用中還不乏浪費的問題。劉遠立以美國為例，2015年美國醫(yī)學科學院的研究報告測算指出，美國每年醫(yī)療費用浪費高達7000億美金，其中有些是因為病因不確定引起，但也有因為趨利行為而造成的不必要的花費，此外還有因為出于對醫(yī)患關系的擔心，醫(yī)院、醫(yī)生采取“防衛(wèi)醫(yī)療”，即舉證倒置的現(xiàn)實存在。“我們的醫(yī)療控費，聚焦的就是這些不必要的花費甚至是浪費，這些行為甚至可能造成對患者的傷害，也就是真正意義上的過度醫(yī)療。”劉遠立說。

　　控費動力何在？

　　劉遠立認為，社保部門現(xiàn)階段的控費方式可以用“簡單”、“粗暴”兩個詞來說明，具體措施就是限制以及超額之后進行罰款。但是這種總額限費，按項目付費的醫(yī)保支付制度很難贏得醫(yī)院、醫(yī)生的主動控費動力。至今，每年10月份總額額度快用完時，很多地方就會出現(xiàn)醫(yī)院推諉病人的現(xiàn)象。“社保部門如果僅僅是為了控費而控費，不關心患者是否獲取了相應的優(yōu)質(zhì)服務，那對消費者也是一種傷害。”

　　更關鍵的問題在于如何讓醫(yī)院與醫(yī)生有自覺控費的動力，劉遠立認為，這必然需要“支付體制改革”，即從現(xiàn)在的按項目付費轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費，即目前國際上普遍使用的支付制度DRGs（Diagnosticrelatedgroups，按病種分組）。

　　DRG是美國耶魯大學的一批科學家在上世紀80年代研發(fā)的一套醫(yī)療支付制度，他們首先把疾病分成700多種與診斷相關的大類，例如腦卒中、糖尿病等。然后確定每一種疾病的標準臨床路徑以及標準成本。“DRGs的好處有兩個，一是給醫(yī)院針對病種的固定額度支付，這樣醫(yī)院就不會拼命上好藥，因為過度醫(yī)療會增加醫(yī)院自身的成本。醫(yī)院有控費動力的原因是DRGs制度下，節(jié)約下來的錢就是醫(yī)院自己的盈余。”劉遠立說。

　　劉遠立認為，DRGs可以兼顧成本控制與質(zhì)量保證之間的平衡，而且北京在這一領域已積累了十年的經(jīng)驗，目前已經(jīng)形成了臨床路徑的北京版。“可以在此基礎上逐步朝全國統(tǒng)一版本邁進，因為全國頂級專家都集中在北京，在北京版基礎上再用兩到三年的時間，納入社保、財政，納入醫(yī)療專家與經(jīng)濟學家的智慧，應該可以做到。”

　　顧雪非說，支付制度改革也是2016年醫(yī)改重點工作的明確要求。“我們現(xiàn)在的按項目付費，實際上還是鼓勵醫(yī)院多提供服務，而類似DRGs這種打包付費機制，是鼓勵在打包范圍內(nèi)盡量減少資源的損耗，結(jié)余歸醫(yī)院所有，這樣在總費用可控的前提下可以激勵醫(yī)院減少不必要的資源消耗。”不過，顧雪非提醒，在這種新的付費方式下，也需更多考慮醫(yī)療質(zhì)量的考核。他認為，“醫(yī)療服務質(zhì)量好、費用低是一種理想的狀態(tài)，往往難以實現(xiàn)。如果通過這樣的改革，費用下降的幅度超過質(zhì)量下降的程度，那也是一個可以接受的結(jié)果。”

　　兩位學者都提到了支付制度改革是一項技術性很強的工作，標準成本的測算非常復雜，整套系統(tǒng)的制定需要相當長的時間，并且要集合全國的集體智慧才能有所突破。劉遠立認為，目前國家在這方面的研究還不夠，而且醫(yī)院與醫(yī)院之間的信息化程度有待打通，信息互聯(lián)產(chǎn)生的醫(yī)療大數(shù)據(jù)是這一支付制度建立的重要基礎。

　　在此之間，一些IT類企業(yè)與保險企業(yè)的積極作用發(fā)揮了作用，例如海虹控股、衛(wèi)寧軟件等，通過幫助醫(yī)保部門進行技術性的處方審核，不斷積累相關大數(shù)據(jù)。例如廣東湛江的社保局，通過與海虹控股的技術合作，解決醫(yī)療費用的審核與控制，可以便捷的自動發(fā)現(xiàn)不規(guī)范與可疑的處方。顧雪非則介紹，新農(nóng)合在一些地方開展了有效的支付制度改革探索，例如云南祿豐的DRGs付費、河南宜陽以臨床路徑管理為基礎的單病種付費、江蘇常熟的按床日付費等。

　　醫(yī)療控費中的保險角色

　　DRGs還不是最徹底、最有效的支付方式，顧雪非認為，醫(yī)保更理想的目標應該是長遠考慮國民的健康問題，是健康保險，而不僅僅是疾病保險，“但轉(zhuǎn)變是一個漫長的過程，因為所有醫(yī)保管理者的人都會盯著基金赤字的問題，對醫(yī)保管理方而言，最好的辦法是用簡單的方式把費用控制住。”

　　顧雪非說，在國家十三五規(guī)劃綱要中，醫(yī)改、醫(yī)保、醫(yī)藥、重大疾病防控等內(nèi)容都被放在健康中國的框架下，醫(yī)保的功能定位不僅僅是解決就醫(yī)負擔、分散疾病風險，而是要充分發(fā)揮其配置醫(yī)療資源的功能。而在最近的2016年醫(yī)改重點任務中，又提到了鼓勵醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保統(tǒng)一的管理體制。“三明的改革就是把醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的管理全部集中起來了，因為醫(yī)療與醫(yī)保如果是對抗的狀態(tài)，很可能是一個兩敗俱傷的局面。”

　　醫(yī)保作為第三方付費者，醫(yī)保全民覆蓋后，醫(yī)生與患者的利益是一致的，醫(yī)保無法根本制約醫(yī)生與患者的行為，醫(yī)生與患者出現(xiàn)“合謀”是完全有可能的。顧雪非認為，這就是美國出現(xiàn)HMO的原因。HMO是HealthMaintenanceOrganization的縮寫，相當于保險公司辦醫(yī)院或者醫(yī)院辦保險公司，這種組織在美國三分之一的市場。這個組織最理想的狀況就是它為了自身的財務安全或經(jīng)濟收入，主動去關心投保者的健康，盡量讓他們少生病或者不生病。“HMO這種組織就是讓醫(yī)療與保險統(tǒng)一，實現(xiàn)了醫(yī)生既對患者忠誠，也對保險公司忠誠，這中間就有了平衡，可以取得比較好的控費效果。”顧雪非說，“而且，HMO是健康管理組織，一方面它是醫(yī)療與醫(yī)保的融合，另一方面它從健康入手，不僅有了轉(zhuǎn)診制度，而且讓全科醫(yī)生為參保人做積極的健康管理工作，因為節(jié)省的錢就是整個集團的利益。”

　　顧雪非認為，當醫(yī)療費用很難控制的時候，HMO是很值得借鑒的路徑，其實質(zhì)就是保險與醫(yī)療真正意義上的融合。但是在中國，截止2015年底商保約為2000億元的規(guī)模，而中國整個職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新農(nóng)合，規(guī)模達到一萬五千億左右，商保規(guī)模遠不能與社會醫(yī)保相提并論。“HMO的原理可以借鑒，”顧雪非說，“從社會醫(yī)保的原理來說的話，那就是醫(yī)療與醫(yī)保需要協(xié)調(diào)發(fā)展，因為一個是供給側(cè)，一個是需求側(cè)。醫(yī)保基金并不是說要控制住不花，結(jié)余多了會是個很糟糕的結(jié)果；最好的結(jié)果是錢花得好，基金支出效率高，這就需要通過支付制度改革，通過績效考核機制，通過醫(yī)生的收入分配制度來實現(xiàn)。

　　對于這一更為徹底、有效的控費方式，劉遠立則仍有保留，他認為HMO在現(xiàn)實情況下也可能出現(xiàn)過度節(jié)省的情況。“美國的經(jīng)驗教訓表明，也有一些消費者，特別是癌癥患者，他們在HMO的服務下，認為自己被剝奪了接受最新藥物治療的權利。這說明這種形式也有自身的天花板。一些有能力的消費者，希望獲得選擇的自由與權利，所以HMO是美國醫(yī)療體系中三分天下之其一。在具體的現(xiàn)實情境下，也會因為保險公司缺乏能力或者動力而出現(xiàn)弊端，不過HMO的動力與壓力確實會比別的方式大很多。