所謂“保險+醫(yī)療”模式,即保險和醫(yī)療深度融和,購買商業(yè)保險的患者,在試點醫(yī)院看病時,除醫(yī)保報銷外的其他花費,如果在商業(yè)險責(zé)任范圍內(nèi),保險公司將和醫(yī)院進(jìn)行實時結(jié)算。相比于患者先墊付、再找保險公司報銷的模式,實時結(jié)算將大大簡化患者的報銷流程。

　　此前,傳統(tǒng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)是以患者本人為主要支付主體的模式,而將商業(yè)醫(yī)療保險引入支付體系,則給產(chǎn)業(yè)閉環(huán)的形成帶來可能。陽光保險集團(tuán)表示,將與政府聯(lián)合研發(fā)與醫(yī)療緊密結(jié)合的健康的保險專屬產(chǎn)品,保險責(zé)任范圍內(nèi),基本醫(yī)保范圍內(nèi)自費部分可報銷100%,醫(yī)保范圍外報銷比例最高也可達(dá)100%,并推出“直賠式”服務(wù),患者和醫(yī)院實行實時報銷結(jié)算,降低患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),并探索建立政府、市場、個人共同分擔(dān)的新型醫(yī)療保障體系,擴(kuò)大患者的醫(yī)療保障范圍。

　　同時,保險公司開辦醫(yī)院,由于其既是“收費方”又是“付費方”,出于對自身成本的控制,使得其對醫(yī)院處方監(jiān)督和患者健康管理自發(fā)產(chǎn)生動力。對此,一位上市保險公司健康險人士對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者坦言,“保險公司進(jìn)軍健康管理領(lǐng)域是趨勢。從疾病的發(fā)展模式來看,慢性疾病在醫(yī)療費用中占據(jù)的比例最高,當(dāng)前看病難且貴的問題比較突出,患者沒有有效的健康管理,公立醫(yī)院管理和費用較高,醫(yī)?；鸪跃o,而管理和控費恰恰是保險公司的專長。”

　　“此外,保險公司缺乏足夠的數(shù)據(jù)進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計,市場開發(fā)、醫(yī)療管理等人才全方位缺乏,而這些是醫(yī)院的優(yōu)勢所在,醫(yī)院能夠更好地幫助保險公司收集保險數(shù)據(jù)資料,利于保險公司獲得被保險人的完整健康信息檔案,優(yōu)化產(chǎn)品定價;同時可以從病后報銷,轉(zhuǎn)而做到病前預(yù)防,更好的發(fā)揮保險的風(fēng)險管理作用,因此二者結(jié)合能夠?qū)崿F(xiàn)1+1大于2的效果。”

　　據(jù)相關(guān)機(jī)構(gòu)估算,我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫開藥、濫檢查等現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費在20%至30%,如再加上藥品回扣、藥品虛高定價、亂收費等現(xiàn)象,醫(yī)?；鹄速M和流失比例不低于50%。

　　不過,一位保險公司高層人士對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者強(qiáng)調(diào),“如果保險公司僅僅與醫(yī)院采取一般性的合作,難以達(dá)到管理和控費的效果,但如果采取參股、控股等方式與醫(yī)院合作,則需要考慮成本和盈利周期等問題,短期內(nèi)中小保險公司參與難度較大。”

　　目前,不僅是陽光保險,泰康人壽、平安保險、新華保險等都已在醫(yī)療健康領(lǐng)域有所嘗試。

　　例如,泰康人壽借鑒引進(jìn)美國“凱撒模式”,在養(yǎng)老社區(qū)鄰建康復(fù)醫(yī)院,以“養(yǎng)老社區(qū)+康復(fù)醫(yī)院”模式,為社區(qū)居民及周邊社區(qū)提供“預(yù)防-治療-康復(fù)-長期護(hù)理”閉環(huán)整合型醫(yī)養(yǎng)服務(wù),并將在“十三五”期間完成北京、上海、廣州、三亞、蘇州、成都、武漢七地養(yǎng)老社區(qū)的布局,實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)社區(qū)“七城聯(lián)動”;新華保險在各地自建健康管理中心,人保健康則指定香江健康山谷為健康管理中心。

　　此外,平安保險也打造了自己互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺——平安好醫(yī)生,自聘醫(yī)生團(tuán)隊,直接把醫(yī)生從線下請到線上坐診。平安保險2015年年度業(yè)績報告顯示,截至3月31日,平安好醫(yī)生APP累計為近6500萬用戶提供健康管理服務(wù),日咨詢量峰值突破25萬。