最近，我國一些有條件的醫(yī)院開展了日間手術試點改革，結果發(fā)現(xiàn)提高了醫(yī)療效率，醫(yī)療資源得到有效利用。

　　由于可以降低手術成本，減少手術等待時間，降低平均住院日，近兩年，日間手術在業(yè)界快速升溫。同時，由于需要配套的流程再造、革新技術支撐，以及醫(yī)院內(nèi)外管理政策調(diào)整，日間手術也被視作一場外科手術的深層變革。

　　改變傳統(tǒng)住院模式——

　　讓有限醫(yī)療資源發(fā)揮更大效益

　　“傳統(tǒng)的住院模式一定要改變嗎？”上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院院長李衛(wèi)平告訴記者，在許多關于日間手術的論壇和學術交流現(xiàn)場，自己經(jīng)常會被問到這個問題。他的答案是，把1000張床當3000張床來用，提升床位周轉(zhuǎn)率和“含金量”，讓有限的醫(yī)療資源發(fā)揮更大的效益，應該是醫(yī)院開展日間手術的最大動力。

　　據(jù)記者了解，2006年5月，作為上海市級醫(yī)院的出資人，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心選擇仁濟、新華等6家醫(yī)院作為首批日間手術試點醫(yī)院，如今，上海市已成為開展日間手術最普及的地區(qū)之一。

　　申康醫(yī)療事業(yè)部主任趙蓉認為，開展日間手術模式，需要醫(yī)院配套跟進醫(yī)療資源的調(diào)配統(tǒng)籌，比如醫(yī)療資源投入的精細測算，診療服務的規(guī)范開展，患者就診流程的合理設計等，有利于提升管理水平，同時還為三級醫(yī)院提高診療難度，收治急危重癥患者留出了空間。

　　根據(jù)申康的一項調(diào)查，實施日間手術后，上海市級醫(yī)院所涉病種均次費用有所下降，幅度從15%~60%不等。病人院前等候時間顯著縮短，以上海市某婦產(chǎn)科醫(yī)院為例，該院的宮頸科患者等待手術時間，從之前的6個月降到了1個月以內(nèi)。

　　安全保障是核心問題——

　　考驗醫(yī)院的臨床和管理能力

　　據(jù)記者了解，2011年~2013年，全國日間手術例數(shù)年增長約48.7%。2013年，我國日間手術占擇期手術的比例為6.6%。然而，與發(fā)達國家相比，我國的日間手術只能說是處于初期摸索階段。

　　2014年，歐洲許多國家的日間手術量已占擇期手術的一半左右，美國日間手術占比更是高達80%。李衛(wèi)平認為，相較于傳統(tǒng)的住院手術，日間手術需要更強的技術支撐。我國許多大型醫(yī)院，其實都已經(jīng)具備開展日間手術的技術實力。截至2015年年底，我國建立日間手術中心的醫(yī)療機構大約有100家。

　　開展日間手術，就會有大量病人在短時間內(nèi)入出院，趙蓉認為，如何保證患者安全，考驗的是醫(yī)院的臨床和管理能力。一家大型醫(yī)院的管理者坦言，日間手術對質(zhì)控、信息化支撐等條件要求很高，在目前住院患者排隊的情況下，很多醫(yī)院缺乏開展的動力和意愿。

　　日間手術的安全是廣大患者最關心的問題。李衛(wèi)平說，老百姓普遍會把傳統(tǒng)手術模式下的傷口拆線，作為術后康復出院的標志，因此對日間手術的安全性有疑慮。而許多大醫(yī)院的管理者認為，通過完善相關管理制度，日間手術在院內(nèi)的安全基本可以保障。問題是，術后病人康復普遍缺乏社區(qū)支持。

　　申康的一項調(diào)查也顯示，2014年3月～5月，上海市4家三級醫(yī)院共收治400名日間手術患者。在這些患者中，不需要拆線換藥的比例僅為37.4%，即六成以上被調(diào)查者在手術治療后需要再次就醫(yī)，其中，57.4%的患者選擇原手術醫(yī)院進行換藥拆線，24.4%的被調(diào)查者選擇到附近的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，12.4%選擇到附近的其他二級、三級醫(yī)院。

　　這項調(diào)查認為，制約社區(qū)衛(wèi)生服務中心對日間手術患者康復支持的主要原因在于，開展日間手術的大醫(yī)院和社區(qū)的協(xié)作體系沒有建立，日間手術患者的康復轉(zhuǎn)診通常為醫(yī)院到社區(qū)的單向轉(zhuǎn)診，沒有形成系統(tǒng)的雙向轉(zhuǎn)診流程與模式。

　　醫(yī)保政策配套跟進——

　　不住院優(yōu)先也別小病大治

　　記者了解到，我國大部分地區(qū)的基本醫(yī)保報銷政策，對日間手術試點醫(yī)院的費用支付仍以按項目付費為主，術前、術后發(fā)生的費用一般不予報銷或很少報銷，這種住院優(yōu)先的醫(yī)保支付制度，成為制約日間手術發(fā)展的重要因素。日間手術提倡使用的短效、速效麻醉藥、麻醉技術與先進監(jiān)測設備，往往沒有納入醫(yī)保報銷范圍。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）

　　國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心支付制度與醫(yī)學編碼研究中心副主任于麗華說，日間手術患者的術前檢查在門診進行，然后進行住院手術，有些在短暫觀察后還需要轉(zhuǎn)診去社區(qū)或再來院復查，這些變化都對現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式提出了挑戰(zhàn)。

　　目前，各地醫(yī)保對日間手術的支付大致分為兩種：一種是將日間手術費用按門診費用進行支付；另一種是僅將在院手術當日的費用按住院費用進行報銷，在門診檢查和術后康復的費用按門診費用處理。中國日間手術合作聯(lián)盟主席張振忠對記者說，對于日間手術報銷政策的放寬，醫(yī)保管理部門有著不少的擔憂。比如，日間手術會不會小病大治，會不會使可以在門診解決的患者借機享受住院患者的報銷待遇？

　　2015年，江蘇省衛(wèi)生計生委聯(lián)合省人社廳、物價局聯(lián)合印發(fā)了該省《關于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險日間手術按病種收付費工作的通知》，對老年性白內(nèi)障等20個病種實施日間手術進行單病種付費，打通外部政策通路，理順內(nèi)部管理流程，醫(yī)院超支自負、結余留用。此舉被認為是國內(nèi)日間手術支付方式改革的“典范路徑”。

　　張振忠建議，我國應盡快建立起適應日間手術發(fā)展的醫(yī)保支付方式，促進醫(yī)療資源高效、節(jié)約、自律利用。“對日間手術運用DRGs付費方式，是比較理想的醫(yī)保支付模式。目前還沒有條件開展DRGs的地方，則可以推行單病種付費的方法，將患者門診檢查、住院費用和轉(zhuǎn)診社區(qū)發(fā)生的費用一并打包支付。”

　　多位受訪者認為，從我國醫(yī)療機構目前的管理水平來看，日間手術還是應該先從大型綜合醫(yī)院開始推廣，國家也應當盡快出臺相關規(guī)范和文件，明確日間手術管理制度、規(guī)范和準入標準，并界定不同級別醫(yī)院在日間手術中的功能定位和分級診療流程。