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總額預付制下醫(yī)院如何管控醫(yī)保

2016-04-01 來源:健客網(wǎng)社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:時隔四年之后,2月26日召開的2016年上海市衛(wèi)生計生會議傳出消息,要逐步強化按病種、按人頭付費等方式,逐步淡出“醫(yī)??傤~預付”制度,解決醫(yī)院因為怕醫(yī)保總額超標,從而不愿意進、不愿意開高價醫(yī)保藥物的問題?!?/div>

  2012年2月,時任上海市委書記俞正聲曾在微博回復一名被醫(yī)院推諉的癌癥患者家屬的公開信時表示:“當眼見有養(yǎng)育之恩的親人于病危之際無力相助之時,又遭遇一些制度缺陷的傷害??要在癌癥晚期病人的關懷上,爭取在制度上有所前進。”

  發(fā)生此事的背景是上海正實行醫(yī)??傤~預付制度,醫(yī)院承擔了醫(yī)?;鸪У娘L險,甚至是醫(yī)生承擔了這部分風險,因此在醫(yī)保年度的末季,醫(yī)生和醫(yī)院推諉患者的情況時有發(fā)生。

  時隔四年之后,2月26日召開的2016年上海市衛(wèi)生計生會議傳出消息,要逐步強化按病種、按人頭付費等方式,逐步淡出“醫(yī)保總額預付”制度,解決醫(yī)院因為怕醫(yī)保總額超標,從而不愿意進、不愿意開高價醫(yī)保藥物的問題。”

  作為第一個試點醫(yī)??傤~預付制度的地區(qū),上海的醫(yī)??傤~預付制度是否要在七年之期結束,為中國醫(yī)保支付制度改革探出一條更加精細化、科學的支付方式,我們還未得到官方的解答。但是如果真的從上海開始取消醫(yī)保總額預付制度,其將會成為醫(yī)保支付方式改革中一個重要的里程碑事件。

  事實上,2015年10月國家衛(wèi)生計生委等五部委共同印發(fā)《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》,指出要推進醫(yī)保支付方式改革。逐步對統(tǒng)籌區(qū)域內所有定點醫(yī)療機構及其所有病種全面實行支付方式改革。強化醫(yī)?;鹗罩ьA算,建立以按病種付費為主,按人頭、按服務單元等復合型付費方式,逐步減少按項目付費。該制度不再提及總額預付制度,但不可忽略的現(xiàn)實情況是,總額預付制正在全國大部分地區(qū)實施,而按病種付費和按人頭付費的普及程度還非常有限。

  “三年前醫(yī)療界就開始呼吁變醫(yī)保支付制度由‘總額預付’轉變?yōu)?lsquo;按病種、按人頭’付費,我想這應該是未來的趨勢。”醫(yī)療衛(wèi)生政策研究者解偉希望上海能以其精細化的管理能力促成此次醫(yī)保支付制度改革的進程。而我們在總額預付仍然占據(jù)主導地位的情況下,探討對它的毀譽也有一定的現(xiàn)實意義。

  醫(yī)??刭M風險轉移

  盡管總額預付制度飽受詬病,尤其因為該支付方式將醫(yī)??刭M壓力轉移到了醫(yī)院和醫(yī)生層面,醫(yī)院和醫(yī)生對此都頗有怨言。但這也是醫(yī)保部門在缺乏精細化管理手段之下的無奈之舉,在此之前我國的醫(yī)保支付方式為按服務項目付費,醫(yī)院收入與服務數(shù)量直接相關,科室和醫(yī)生的效益也與服務數(shù)量直接相關,導致大處方、濫檢查及高精尖技術、設備過度使用和醫(yī)療費用失控,最終讓醫(yī)?;鸪霈F(xiàn)“穿底”的風險。

  為了控制醫(yī)保費用超支,也為了避免醫(yī)院因為套取醫(yī)保費用而出現(xiàn)過度醫(yī)療的行為,醫(yī)保部門只能實行簡單粗暴的“總額預付制”,醫(yī)保部門會直接根據(jù)年度基金情況定支出總額度,然后分配給各家醫(yī)院,“醫(yī)保部門首要考慮的是醫(yī)?;鸩淮┑祝麽t(yī)院費用支出是否合理,患者醫(yī)療需求是否得到滿足,接受的治療行為是否合理,并不是醫(yī)保部門的首要考慮因素。”解偉坦言,“這并不能完全怪醫(yī)保部門,畢竟在按項目付費的醫(yī)保支付制度下,醫(yī)院過度治療也是客觀事實,如果不加限制,敞開報銷,醫(yī)?;鹨欢〞辣P,群眾的醫(yī)療需求同樣得不到滿足。”

  2009年,上海成為第一個試點醫(yī)保總額預付制的地區(qū),2011年上海就在全市公立醫(yī)院全部實行了醫(yī)??傤~預付,而此時各地醫(yī)?;鸪跃o的狀況也越趨嚴重,同年,人力資源和社會保障部發(fā)布了《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》,提出推進醫(yī)保付費方式改革的任務目標之一:結合基金收支預算管理,加強總額控制,探索總額預付制。

  至此總額預付制開始被各地醫(yī)保部門采納,因其便于操作,管理成本低廉,控費效果顯著,被視為醫(yī)保部門控費的神器。

  在醫(yī)保資金總額支付的制度下,醫(yī)保部門大多以利用醫(yī)療機構前幾年實際發(fā)生的醫(yī)保費用作為預算總額的基數(shù),依據(jù)實際服務量等情況進行相應的調整,將整個醫(yī)?;鸫蟊P子劃分成不同大小的蛋糕,分給各醫(yī)療機構。并采取“結余獎勵”“超支不補”的政策,而大部分醫(yī)療機構也會將醫(yī)保額度分配到科室,科室分配到每個醫(yī)生,最終承擔將醫(yī)??刭M的風險轉嫁到科室、醫(yī)生身上。也最終出現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)生推諉患者的現(xiàn)象層出不窮。

  據(jù)西部地區(qū)某三甲醫(yī)院科主任介紹,當?shù)蒯t(yī)保部門對醫(yī)院實行總額包干,將醫(yī)?;饎澐纸o醫(yī)院,醫(yī)院又根據(jù)幾個年度醫(yī)院的醫(yī)保費用總情況和各個科室的實際發(fā)生額,計算后按比例將醫(yī)?;鸱峙涞娇剖遥甑揍t(yī)?;鹩猛暌院?,醫(yī)院收治醫(yī)保患者就得自己承擔費用,而這部分費用從一開始就是被劃分到科室的,科室又會將這些指標分給各個醫(yī)生,因此科室到了年底就不敢收醫(yī)?;颊?,“收得越多賠得越多。”該科主任表示,一線醫(yī)生更是苦不堪言,付出勞動不能得到報酬也就算了,還要倒貼。

  上有政策下有對策

  俗話說,上有政策下有對策,醫(yī)保部門每年將醫(yī)?;鸱纸o醫(yī)院之后,雖然醫(yī)院承擔了醫(yī)保控費的壓力,但也相對給了醫(yī)院支配這部分費用的權利,在醫(yī)院收入不隨服務項目的增加而增加,反而要為超支部分“買單”時,醫(yī)療機構為了規(guī)避政策風險可能會有縮減成本、削減服務的想法,在醫(yī)保費用吃緊的時候,醫(yī)院會對醫(yī)?;颊哌M行挑選,尤其會推諉重病患者以縮減費用開支。

  另一種情況是:若實際費用尚未達到預算標準,則醫(yī)院則會放松對醫(yī)保費用的管控,甚至為了下一年度醫(yī)保部分能夠給劃分比今年更多的蛋糕,醫(yī)院一定會將醫(yī)?;鸹ㄙM干凈,有一些基層醫(yī)療機構如果到了年底醫(yī)?;饹]有用完,就會兜售藥品、化妝品、糧油等,讓醫(yī)保卡里有結余的患者購買,西部某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的繳費窗口每到年末就會排起長隊,而窗口的工作人員就臨時客串起售貨員的角色,這種現(xiàn)象可能并不能映射出全國的狀況,但也成為一個現(xiàn)實的縮影。

  推諉患者畢竟會帶來不好的社會效應,被媒體曝光更會惹來麻煩不斷,因此,醫(yī)院在日常的診療過程中就會對醫(yī)保費用進行管控,加大收治自費患者的比重是一個重要的策略,醫(yī)院自費患者較多的科室醫(yī)保費用較其他科室會寬松很多,據(jù)前文該科主任介紹,由于他所在的科室是周邊地區(qū)的領頭羊,因此會收治很多外地來的患者,也讓他的醫(yī)??刭M壓力較小,就算超額,額度也會非常低。

  除了加大非醫(yī)保患者的比例,醫(yī)院還可以通過信息誘導增加醫(yī)?;颊咦再M藥品的比例,醫(yī)生可以利用信息優(yōu)勢誘導患者使用醫(yī)保目錄范圍外的自費藥品,通過增加患者的自費開支將醫(yī)保負擔轉移到患者身上。

  就連醫(yī)保部門將次均費用列入考核指標,醫(yī)療機構也能通過分解大處方、分解住院次數(shù)來降低次均費用。

  而且每一個醫(yī)療機構都是一個優(yōu)秀的談判專家,深諳會哭的孩子有奶吃的道理,在目前尚未有成熟的總額預算方法之下,醫(yī)療機構往往會和醫(yī)保部門進行談判,以謀求爭取最大化的預算總額,有的醫(yī)院甚至在允許的范圍內提高醫(yī)療費用的發(fā)生額,以求得在分蛋糕時,能得到更大的份額。

  因此醫(yī)??傤~預付制度推行之后,醫(yī)?;鹑匀幻媾R著“穿底”的風險,人力資源和社會保障部官方網(wǎng)站26日發(fā)布消息稱,在醫(yī)療費用快速增長的背景下,醫(yī)?;鹈媾R越來越大的支付壓力,支出增幅高于收入增幅,甚至有相當一部分省份出現(xiàn)了當期收不抵支的狀況,基金“穿底”風險日益凸顯。

  內部管控方為正道

  雖然醫(yī)??傤~預付制有種種弊病,但不可否認的是,隨著醫(yī)療監(jiān)管部門的信息系統(tǒng)逐步完善,以及績效考核體系的逐步細化,使得醫(yī)保費用轉嫁越來越難以實現(xiàn),因此醫(yī)院不得不從內部進行管控。

  而通過醫(yī)院內部控制合理管控醫(yī)保費用是醫(yī)??刭M最為理想和科學的狀態(tài),也最能保證公立醫(yī)院的公益性,成為醫(yī)院建立費用控制長效機制的必要手段。

  最近的醫(yī)改明星福建三明的醫(yī)保支付方式也是總額控制,由醫(yī)療保障基金管理中心對醫(yī)院的醫(yī)保費用進行監(jiān)管。通過對醫(yī)院的用藥、檢查、小病大醫(yī)等情況的懲治,三明先后于2013年和2014年先后實行了“單病種付費制度”和“患者次均門診/住院費標準制度”,超過單病種付費標準和次均費用的,要求醫(yī)院自付。

  在這樣的監(jiān)管之下,三明醫(yī)??刭M取得了顯著的成效,據(jù)公開報道,三明全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在贍養(yǎng)比逐年下降的情況下,醫(yī)?;鹋ぬ潪橛?,2015年結余達12996.8萬元;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保平穩(wěn)運行,2015年結余8912萬元。

  這是在強有力的政府監(jiān)管下,醫(yī)院有了內部管控的壓力,至于醫(yī)院如何開展醫(yī)??刭M,首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院(以下簡稱“安貞醫(yī)院”)醫(yī)療保險辦公室主任張樂輝介紹了安貞醫(yī)院的幾招法寶。

  2013年7月,北京市在二級以上綜合醫(yī)院中全面推行醫(yī)??傤~預付管理,“醫(yī)院醫(yī)保工作的核心開始由‘費用結算’轉向‘費用管理’。”張樂輝介紹,安貞醫(yī)院醫(yī)保管理選擇了“思想轉變、行動轉身、管理轉化”的積極措施適應功能的轉變。

  除了成立專門領導小組和工作小組,全院一盤棋制定醫(yī)院的醫(yī)保總額預付管理方案,病案科、信息中心、醫(yī)療保險辦公室三科聯(lián)動,通過數(shù)據(jù)分析技術,搜尋醫(yī)療行為疑似不合理線索,找出不合理的費用增長點。對不合理的費用增長,醫(yī)療保險辦公室聯(lián)合醫(yī)務處、門診部、護理部、藥事部、院感辦進行數(shù)據(jù)會商,對確定的管理點聯(lián)合管理并持續(xù)監(jiān)控。

  安貞醫(yī)院還推進了醫(yī)院管理的數(shù)據(jù)化,以病種為費用監(jiān)測單位,通過監(jiān)測每日出院病人費用,對住院主診醫(yī)師組進行管理。及時發(fā)現(xiàn)疑似不合理費用并進行監(jiān)測和干預。

  針對醫(yī)??傤~預付制中存在的削減服務、推諉患者等負面行為,安貞醫(yī)院采取了目標管理、標桿管理和績效管理相結合的方式,將醫(yī)保總額指標轉化為醫(yī)療質量指標,在住院業(yè)務管理中,引入疾病診斷相關組(DRGs)技術,確定各科室的重點病種,根據(jù)醫(yī)療指標與標桿的差距進行分類管理;而在門急診業(yè)務管理中,醫(yī)院引入了崗位管理理念,將每個科室的普通號細分為不同的專病崗位,并將每個科室的專家號歸納出若干專家崗位,根據(jù)崗位特點設定績效考核指標,并采取管理措施。

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