兩會期間，醫(yī)改成為眾多代表、委員熱議的民生話題，而其中分級診療又成為此次醫(yī)改話題中的最熱話題之一。

　　3月10日晚間，在2016全國兩會訪談--委員會客廳，全國政協(xié)委員、北大國際醫(yī)院院長陳仲強，全國政協(xié)委員、國家中醫(yī)藥管理局對臺港澳交流中心主任楊金生，中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬，微醫(yī)集團董事長微醫(yī)集團董事長兼CEO廖杰遠就“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療助力分級診療的構(gòu)建”進行了討論。

　　分級診療現(xiàn)狀如何？癥結(jié)何在？

　　朱恒鵬：“分級診療”是近兩年開始熱起來的一個詞匯，熱的原因一方面是因為我們高度重視了，另一方面是因為我們還沒做好。分級診療的含義是讓不同的醫(yī)療機構(gòu)之間各有分工，小病、常見病、多發(fā)病由社區(qū)承擔，二級醫(yī)院承擔一些住院和一般的重病業(yè)務(wù)，疑難雜癥、危急重癥則由三甲醫(yī)院來承擔。

　　但現(xiàn)實是越來越多的患者涌向了三級醫(yī)院，尤其是一些城市地區(qū)無論是住院患者還是門診患者，三級醫(yī)院都承接了大部分病人，因此，我們經(jīng)常會看到社區(qū)醫(yī)院“門可羅雀”，大醫(yī)院卻處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”。

　　我們的分級診療做得不好，這就是中國要極力推進分級診療的原因。

　　陳仲強：目前醫(yī)改推動的分級診療，其實在過去，我們國家是有的，原來叫“三聯(lián)單制度”，后來伴隨醫(yī)院改革把它放開了，患者可以選醫(yī)院，但由于全國醫(yī)療資源分配不均、水平差距比較大，導致更多的患者流向了大醫(yī)院。

　　而國外我們熟悉的分級診療體系，除了歷史傳承形成的特點，更重要的是有制度保障，它一定要有社區(qū)醫(yī)院家庭醫(yī)生診所的意見和轉(zhuǎn)診，才能到上級醫(yī)院或者?？漆t(yī)院就醫(yī)，否則在他的保險體系里面是不給覆蓋這一塊的，也就是傳統(tǒng)的習慣形成的體系加上它的制度設(shè)計，約束形成了一個非常有序的慢病首診、小病在社區(qū)，大病轉(zhuǎn)向大的醫(yī)院的體系，并一直維系到現(xiàn)在這樣一個狀態(tài)。

　　回來看我們國家，一方面整體醫(yī)療水平發(fā)育不平衡，另一方面制度把原有的“三聯(lián)單制度”破除了，在患者可以選醫(yī)院，選醫(yī)生的情況下，自然會向好醫(yī)院，好醫(yī)生靠攏，進而造成了供需矛盾，醫(yī)患關(guān)系緊張。盡管我們提雙向轉(zhuǎn)診，而且國家已經(jīng)提了很長時間，也給出了非常明確的方案，但是到現(xiàn)在真正解決患者雙向轉(zhuǎn)診的問題并沒有解決。

　　楊金生：2007年在衛(wèi)生部討論醫(yī)改方案時我就講，如果基本醫(yī)療保障體系是解決看病貴的一個問題，它出錢它就要制定看病的流程，醫(yī)保定點單位是人社部確定，醫(yī)保不同醫(yī)院的報銷比例也是人社部定，那么在哪個醫(yī)院看也應(yīng)該是人社部來定。就像一個汽車一樣，你買哪個保險就到哪個點去維修必須爭得保險公司的同意，基本醫(yī)療是政府為主的制度，衛(wèi)生部制定的是雙向轉(zhuǎn)診，但是買單的、報銷的單位是人社部，這兩個之間就脫節(jié)了。所以，我非常同意剛才兩位專家的意見，形成了一個倒虹吸現(xiàn)象。

　　醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生主管部門一直強調(diào)給老百姓的服務(wù)做得更好一點，所以醫(yī)院越發(fā)展越大，?？圃絹碓綇姡习傩站驼J可這個，對于老百姓來講即使他得是小病，但也會當作是大病來看，何況伴隨手機的普及，聯(lián)系也很方便，救護車基本也可以做到隨叫隨到，自然會往醫(yī)療技術(shù)更可靠的地方跑。

　　我講這些話是兩層意思：一層意思是誰買單誰要制定這個制度，有一個怎樣的流程。第二層意思是誰做服務(wù)，就想他的服務(wù)做得更好，做到極致。所以這兩個之間就有矛盾。我同意陳仲強，我們提供的是選醫(yī)院、選醫(yī)生、自由選，而且醫(yī)保規(guī)定不同級別做手術(shù)的費用是一樣的，主治做、副教授做、主任醫(yī)師和教授做是一樣的，那老百姓自然就點一個最好的。

　　廖杰遠：根據(jù)這么多年的實踐我們發(fā)現(xiàn)，分級診療的癥結(jié)在于醫(yī)療資源配置的不均衡。資源配置的不均衡繼而影響了其他相關(guān)制度的順利推行。而在互聯(lián)網(wǎng)時代，我們則迎來了破解這種癥結(jié)的捷徑。2015年12月7號，在世界互聯(lián)網(wǎng)大會召開前夕，桐鄉(xiāng)市政府和微醫(yī)集團首創(chuàng)了真正意義上的“互聯(lián)互通”的烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，后來還得到了習近平總書記在多個場合的推介與鼓勵，現(xiàn)在單日在線接診量已經(jīng)持續(xù)超過1萬人次。

　　在我們看來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院這種模式其發(fā)揮的作用在三大方面。首先，強基層主動作為。通過微醫(yī)集團在2014年底首創(chuàng)的“專家團隊”，能夠?qū)⒒鶎俞t(yī)生與大醫(yī)生跨地區(qū)、跨學科的連接，在每日進行的協(xié)作、轉(zhuǎn)診和會診中，基層醫(yī)生能力得到快速提升；其次，促進醫(yī)患匹配。通過海量數(shù)據(jù)和專家團隊的精確分診，促成對癥、就近、盡快就醫(yī)的實現(xiàn)；最后，在線復(fù)診。全國一年76億人次的門急診量中，有很大一部分是復(fù)診患者，很多復(fù)診在線上便能完成，在空中便可完成診療信息的流動以及藥品、保險的在線配送與對接。

　　互聯(lián)網(wǎng)＋時代，分級診療有何良機？

　　朱恒鵬：在我看來，此前分級診療制度的瓦解并不是制度設(shè)計的結(jié)果，國外分級診療體系的順暢也不是“計劃”下的成績。在醫(yī)學的發(fā)展中，這些國家的醫(yī)生歷史上都是全科醫(yī)生，?？漆t(yī)生是逐漸分化、演變出來的，全科醫(yī)生這個制度一直在很有效地發(fā)展和演變。而在建國后，我國醫(yī)生被劃分為“干部”，導致原有醫(yī)生的演變過程改變了，而老百姓是否接受基層首診的制度設(shè)計，關(guān)鍵在于基層醫(yī)療服務(wù)水平。

　　因此，我國有必要恢復(fù)和建立起全科醫(yī)生制度，而怎么才能讓三甲醫(yī)院的醫(yī)生下社區(qū)？因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的出現(xiàn)在這個過程中起到了很大的作用，原本占門急診總量60％的復(fù)診和60%-70%的并不需要到大醫(yī)院去看的門急診都可以通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)來實現(xiàn)，通過咨詢、復(fù)診、分診讓很大一部分的醫(yī)療服務(wù)通過在線實現(xiàn)消化，這大大節(jié)省了醫(yī)療各環(huán)節(jié)的成本。

　　通過互聯(lián)網(wǎng)，增強了醫(yī)療服務(wù)的可及性，方便了老百姓，也緩解了三甲醫(yī)院醫(yī)生勞動強度過大的狀況，這對醫(yī)療行業(yè)和國家而言，都是一大利事。

　　廖杰遠：讓專家團隊協(xié)作成為分級診療的有力抓手，舉一個簡單的例子，比如在互聯(lián)網(wǎng)上可以建立陳仲強教授骨科專家團隊，團隊醫(yī)生成員可以是幾十個，甚至是幾百個。團隊里會有一個團隊助理，幫助陳教授做分診，根據(jù)患者提前上傳的檢查結(jié)果和病情描述，實現(xiàn)團隊內(nèi)的分診、轉(zhuǎn)診。目前，北京市就在其市屬醫(yī)院試點該專家團隊模式。

　　近日，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院合作，共同打造一個更加便捷、安全和高效的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，助力“雙下沉兩提升”和分級診療醫(yī)改目標的實現(xiàn)。合作具體內(nèi)容其中之一就是面向全省基層醫(yī)生，將浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院的名醫(yī)以“專家團隊”方式通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺向基層下沉，為基層醫(yī)生提供專業(yè)指導，實現(xiàn)以患者為中心的雙向轉(zhuǎn)診和遠程會診。

　　陳仲強：理論上這套合理分配資源的方法是合理的，但到運行起來的時候，還要讓醫(yī)生團隊之間相互的運行關(guān)系和保障、協(xié)調(diào)、組織實現(xiàn)較好的控制。

　　楊金生：“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”是一個新名詞，這對于傳統(tǒng)的線下醫(yī)療機構(gòu)的工作人員來說，顯得有點“不靠譜”、“不著地”，但事實上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對于醫(yī)生的培訓、遠程會診、復(fù)診指導等都發(fā)揮了很大的作用。

　　但實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有一個問題亟需解決，即聯(lián)網(wǎng)，簡而言之就是實現(xiàn)大數(shù)據(jù)的共享，這是實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的關(guān)鍵核心所在。而這對于線下的實體醫(yī)療機構(gòu)來講，信息資源的封閉導致了多個“信息孤島”的形成，導致三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的信息不能共享，雙向轉(zhuǎn)診和分級診療也就無從談起。

　　而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為模板，可以把人口健康數(shù)據(jù)庫、診療數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保信息庫全部連接起來，實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的開放式共享。

　　話說互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院標準正在研究，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療會迎來標準化時代嗎？

　　廖杰遠：推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的標準化是必須要做的一件事情，過去我們費了很多心思和精力連接起1900多家醫(yī)院，在醫(yī)院部署了1700多套前置服務(wù)器，把醫(yī)院里面最基礎(chǔ)的可共享的、可開放的服務(wù)和互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)對接。同時，患者在就醫(yī)過程中也在主動上傳信息，這在一定程度上實現(xiàn)了“間接共享”。

　　通過專家團隊模式，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在一步一步地促進信息的透明和對稱，“醫(yī)醫(yī)”間的協(xié)作效率也更加高效?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院本質(zhì)是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，但又叫“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”。因為醫(yī)療整個管理和規(guī)范必須要具備醫(yī)院資質(zhì)，必須是一家醫(yī)院，它要獨立承擔所有的醫(yī)療責任，所以，線下醫(yī)院適用的所有管理、規(guī)范、監(jiān)管、安全和責任，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也要百分之百承擔。而其中數(shù)據(jù)安全對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院來說至關(guān)重要，數(shù)據(jù)安全除了公安部要求的最高級別的技術(shù)手段，同時，我們還邀請了公安部網(wǎng)監(jiān)在平臺上設(shè)立了部室去監(jiān)管信息與數(shù)據(jù)的安全，以我們所有可保障的力量去保障數(shù)據(jù)安全，這是一個逐步積累和探索的過程。

　　目前，衛(wèi)計委相關(guān)部門已經(jīng)牽頭制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)范。微醫(yī)集團受托為主要的起草單位，第一稿已經(jīng)提交相關(guān)部門，相關(guān)部門正在組織專家做論證，估計互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院指導規(guī)范在第二季度應(yīng)該會出來。

　　楊金生：我們過去講遠程醫(yī)療、遠程會診、遠程教育，還有醫(yī)院的數(shù)字化，都得要有一套安全標準和安全體系。對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，鼓勵和監(jiān)管要并重。與此同時，我們還應(yīng)該去呼吁建立一套推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和醫(yī)療服務(wù)收費的重新界定體系。

　　醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供服務(wù)收咨詢費應(yīng)該是合法的，但是收醫(yī)療費用怎么去界定是個問題。不過，這肯定是一個趨勢，相關(guān)部門要順應(yīng)這種趨勢。早在2003年媒體報道我做“千元掛號”。其實就是我成了你的家庭醫(yī)生，患者一年交一千塊錢，每周都可以看一次，或者有任何問題進行電話咨詢。但當時國家不讓做，說一個知識分子不能只看金錢利益，而要解決群眾看病難、看病貴。

　　事實上我們今天應(yīng)該推廣這種成熟的理念，付費式的健康管理?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院要走下去，實際上就是健康管理，就是真正的責任醫(yī)療制，讓醫(yī)生以提升用戶的整個健康體質(zhì)，提升他的健康水平為目標，而不是大處方、大檢查、大手術(shù)。