中國醫(yī)療體制改革與社會保障體系建設均進入深水區(qū),基于信息共享的“調結構、建機制、大整合”是必由之路。2016年伊始,國務院提出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的要求,要覆蓋不能參加職工基本醫(yī)療保險的全體居民。人社部要求各省要在今年6月底前,拿出推進醫(yī)保整合的總體規(guī)劃,爭取在2017年正式啟動實施整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。
可以預期,一個覆蓋職工和居民的“一檔兩制”(一些公共服務發(fā)達省市已經(jīng)和正在實現(xiàn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化)的全民醫(yī)療保障制度,將是“十三五”規(guī)劃期間的重要成果,大大促進公平正義和城鄉(xiāng)經(jīng)濟協(xié)調發(fā)展。
如何整合將考量地方政府的公共服務質量
城鄉(xiāng)公共服務的最大差異在于教育和醫(yī)療,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合將大大縮小城鄉(xiāng)差異,惠及農(nóng)村居民的就醫(yī)與流動。
國務院明確了整合目標,即“把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局,統(tǒng)籌安排,合理規(guī)劃,突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動,加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接,強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性”。
可見,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合可以帶動地方公共服務體系建設,基本整合即指實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化,進一步的整合即指實現(xiàn)職工和居民醫(yī)療保險的大整合,再進一步即指在整合后實現(xiàn)基本醫(yī)保基金向地市級統(tǒng)籌,甚至向省級統(tǒng)籌發(fā)展,為實現(xiàn)健康大數(shù)據(jù)管理奠定基礎。這是考量地方政府通過改革創(chuàng)新提高公共服務質量的硬指標。
為此,國家在“十三五”期間,應當鼓勵地方政府結合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平和財政可承受能力,穩(wěn)步推進職工和居民醫(yī)療保險的整合,逐漸縮小制度差距,消除城鄉(xiāng)差別,最終實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、基金管理、經(jīng)辦服務“五統(tǒng)一”。將醫(yī)療保障大整合的速度和程度納入公共服務的第三方評估,成為地方政府業(yè)績考核的主要指標,既要排除整合過程中的人為障礙,也要抑制推卸責任的懶政傾向,提高醫(yī)保整合的質量和速度,早日惠及全國居民特別是農(nóng)村居民。
籌資和保障水平應與地方經(jīng)濟發(fā)展水平相適應
整合是治理的基礎,治理促進整合。清華大學醫(yī)療保障指數(shù)認為,考慮科技進步、物價、收入等因素之后的醫(yī)療費用增長率應當是GDP增長率的1.16倍。例如,某地的GDP增長率是7%,該地醫(yī)療費用增長率就應為8.12%。如果該地上年度醫(yī)療費用增長率高于這個指標1%,那么地方全部病例和常用高價藥品的價格普降1%;如果低于這個指標1%,全部病例和常用高價藥品的價格普升1%。那些醫(yī)療費用增長率遠遠高于地方GDP的地區(qū)(可能高達10%以上),應當分期回歸這個指標。如果一個地方長期醫(yī)療費用增長率遠高于GDP增長水平,居民生活將面臨吃藥多于吃飯的尷尬局面。可見,這個指標應當納入地方政府績效考核,對于治理好的實行獎勵,對于治理不力的實行問責。
在基本醫(yī)療服務目錄、報銷比例、價格和服務總量確定的條件下,基于人口結構、贍養(yǎng)比和經(jīng)濟進步等因素進行合理假設,可以做好5年中期醫(yī)療保險基金收支預測和下年度的醫(yī)療保險預算,繼而厘定基本醫(yī)療保險費率和夯實費基。例如,企業(yè)按照工資總額的6%繳費(保持彈性,可以調整)、職工按照工資總額的2%繳費、城鄉(xiāng)居民按照可支配收入的一定比例繳費,財政按照既定金額實施補貼(保持彈性、可以調整)。
在此基礎上,職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一律實行總額預算管理,有條件的地方實行DRGs醫(yī)療服務績效評價和DRG-pps醫(yī)療保險預算管理與支付,在收支可控的條件下做到以收定支、收支平衡、略有結余,持續(xù)發(fā)展。
一體化信息系統(tǒng)建設和智能監(jiān)控是整合基礎
一體化信息管理是整合與治理的基礎。讓互聯(lián)網(wǎng)+進入醫(yī)療保險,國務院要求,整合現(xiàn)有信息系統(tǒng),支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展,這將為實現(xiàn)健康大數(shù)據(jù)管理奠定基礎。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的投資應當主要用于信息系統(tǒng)建設和信息管理人員配備。
第一,整合職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng),做到“一檔一制”(大整合)或者“一檔兩制”(小整合),以方便職工和居民轉換身份和服務于人員流動。再整合進入社會保障號碼的權益記錄,實現(xiàn)社會保障一卡通管理與服務;進而與身份證整合管理,夯實社會建設的居民信息管理。
第二,以參保人和患者為核心,推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構信息系統(tǒng)業(yè)務協(xié)同、信息共享和隱私保護,包括參保人信息和健康檔案與簽約醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)療服務機構、縣級以上的??漆t(yī)療機構的信息共享。將每日流失的海量信息整理加工成為提高醫(yī)療服務效率和醫(yī)療保險管理能力的可利用數(shù)據(jù),促進衛(wèi)生部門對醫(yī)療服務的DRGs評價制度,促進醫(yī)療保險DRG-pps預算與支付制度的發(fā)展,有效抑制道德風險和大處方傾向,提高醫(yī)療保險基金智能監(jiān)控能力,合理補償醫(yī)療服務,這對醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展都將是一個飛躍式的進步。
第三,推動基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助,乃至商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)的業(yè)務協(xié)同、信息共享和隱私保護。
一個有效的全民醫(yī)療保障體系,是基于參保人信息和根據(jù)國民的收入支付能力,由公共品(貧困人口的醫(yī)療救助)、準公共品(職工的非營利社會醫(yī)療保險)和私人產(chǎn)品(中高收入人口的商業(yè)健康保險)等多層次的制度安排的有效結合,要做到信息共享、各行其道,不是碎片的,也不是隨意混淆的。
政府對醫(yī)療保障的財政預算支出和商業(yè)保險公司的利潤規(guī)模,是兩個剛性的問題,讓商業(yè)保險公司從社會醫(yī)療保險基金中營利,或者讓商業(yè)保險公司放棄利潤替補財政預算,都是不可持續(xù)的。
例如,在德國基于個人收入信息記錄以5000歐元為界,以上者購買商業(yè)保險,以下者參加社會保險,均享有雇主配款和免稅待遇。目前,在廣東東莞、江蘇蘇州等城市,正在嘗試以參保人為核心,醫(yī)療保障信息跟人走,統(tǒng)一建立和統(tǒng)一經(jīng)辦“全民基礎醫(yī)療保險,輔助以醫(yī)療救助;適度發(fā)展補充醫(yī)療保險,鼓勵購買商業(yè)健康保險”的一體化制度安排,這是值得鼓勵和推廣的。
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