全流程智能化精準(zhǔn)監(jiān)控

　　在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科透析醫(yī)生工作站，醫(yī)生陳穎穎為半月談?dòng)浾哐菔玖酥腔坩t(yī)保信息管理平臺(tái)的實(shí)際應(yīng)用：當(dāng)她為一名81歲的男性患者開出一種兒童藥物時(shí)，電腦馬上彈出警示“這種藥物僅限14歲以下兒童使用”;當(dāng)她為一名63歲的男性患者開出一種婦女藥品時(shí)，電腦提示“僅限婦女使用”;當(dāng)她準(zhǔn)備為一名高血壓患者開出同類藥物時(shí)，電腦提示“此患者3天前曾就診，還有×天藥量”。

　　現(xiàn)在，廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院200多個(gè)醫(yī)生工作站已全部接入這套智能監(jiān)控系統(tǒng)，醫(yī)生的診療行為處在全流程智能化精準(zhǔn)監(jiān)控之下。

　　這套系統(tǒng)是在福建省廈門市人社局、廈門保監(jiān)局和平安集團(tuán)共同研討規(guī)劃下，由平安養(yǎng)老保險(xiǎn)總部調(diào)集全系統(tǒng)資源自主研發(fā)，主要目的是為了解決長期困擾醫(yī)保部門的“醫(yī)保基金風(fēng)控”難題。系統(tǒng)對診療行為實(shí)施在線全流程智能化精準(zhǔn)監(jiān)控，顛覆了傳統(tǒng)的事后人工隨機(jī)審核工作方式。

　　一是門診就診事前預(yù)警。醫(yī)生在讀取參保人醫(yī)?？ㄐ畔r(shí)，系統(tǒng)實(shí)時(shí)提供參保人歷史信息，包括是否為既往違規(guī)的重點(diǎn)關(guān)注人員、病人剩余藥量、近期就診次數(shù)和就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)等，可將病人頻繁就醫(yī)等異常行為及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員提示。

　　二是診療過程事中干預(yù)。對有違規(guī)嫌疑的診療用藥行為實(shí)時(shí)向醫(yī)務(wù)人員發(fā)出警示，包括超量開藥、提前取藥、診療項(xiàng)目性別限制、違反醫(yī)保三目錄規(guī)定等，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療。

　　三是事后智能化審核。平臺(tái)根據(jù)預(yù)先設(shè)定的審核規(guī)則，對所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上傳數(shù)據(jù)100%逐條審核，篩查出違反規(guī)則的行為和疑點(diǎn)。

　　平安養(yǎng)老廈門分公司負(fù)責(zé)人占宇介紹說，針對醫(yī)保就醫(yī)診療過程中的各種違規(guī)行為，系統(tǒng)中建立了110萬條專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)庫，設(shè)置了113條監(jiān)督規(guī)則，對110類醫(yī)療欺詐、浪費(fèi)、濫用行為進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別判斷。目前全國已有100多個(gè)城市來廈門考察智慧醫(yī)保平臺(tái)運(yùn)行情況。

　　濫開藥品得到遏制

　　目前，智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)在廈門市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)全覆蓋，全市479家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開通，連接7138個(gè)醫(yī)生工作站，占醫(yī)生工作站總數(shù)的99.06%。

　　智慧醫(yī)保平臺(tái)已成為廈門醫(yī)保管理的利器。據(jù)統(tǒng)計(jì)，平臺(tái)自2015年1月上線運(yùn)行至9月底，累計(jì)向醫(yī)生彈出55.87萬次提示，其中剩余藥量規(guī)則有效提示率達(dá)到81.2%，防范44.4萬人次意圖超量取藥等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。全市醫(yī)療總費(fèi)用增幅同比減少3%，醫(yī)保費(fèi)用增幅同比減少4%，門診重點(diǎn)關(guān)注藥品費(fèi)在三級(jí)醫(yī)院減少2078.37萬元。

醫(yī)改的新突破口" width="400" height="300" src="http://img.jianke.com/article/201601/201601271412060.jpg" />

　　平臺(tái)的預(yù)警功能，使許多醫(yī)生避免了因人情、尋租等導(dǎo)致的被動(dòng)或主動(dòng)違規(guī)行為，降低了醫(yī)生的職業(yè)壓力和風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)，平臺(tái)提供的全流程智能化精準(zhǔn)管控機(jī)制，克服了醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)壁壘造成的管理難題，降低了醫(yī)院管理責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)調(diào)查，平臺(tái)應(yīng)用得到87%以上的醫(yī)生和醫(yī)院管理人員的認(rèn)可與支持。

　　陳穎穎告訴記者，除了警示和監(jiān)督，這套系統(tǒng)對醫(yī)生還是一種保護(hù)和幫助，可以借助它拒絕患者許多不合理要求，尤其是一些出于人情面子的要求。

　　廈門市人社局副局長林權(quán)水認(rèn)為，智慧醫(yī)保平臺(tái)按照“以防為主、防治結(jié)合”原則，建立起醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能分析甄審與預(yù)警稽核、實(shí)時(shí)醫(yī)保結(jié)算等功能，實(shí)現(xiàn)對浪費(fèi)、濫用、欺詐醫(yī)?；鹦袨榈暮Y查和對各種不合理使用醫(yī)保基金行為的監(jiān)控，強(qiáng)化醫(yī)保基金和醫(yī)療服務(wù)行為管控，有效降低了醫(yī)保基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)。平臺(tái)重在事前預(yù)警、事中干預(yù)等柔性管理，旨在使醫(yī)院、醫(yī)生自覺規(guī)范，自我約束，減少事后扣款和懲罰等硬性糾正，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員管好、用好醫(yī)?；鸬姆e極性和主動(dòng)性。

　　大數(shù)據(jù)分析助力醫(yī)改深化

　　廈門市人社局在管理、服務(wù)的理念與方式上不斷創(chuàng)新，“借船出海，揚(yáng)帆共渡”，與商業(yè)保險(xiǎn)緊密合作，借助其資金與技術(shù)，積極打造智慧醫(yī)保平臺(tái)。平臺(tái)共有五大系統(tǒng)：“實(shí)時(shí)提醒”重在防患未然，“智能審核”重在單據(jù)審核，“層進(jìn)式預(yù)警”重在邏輯分析，“綜合評價(jià)”和“誠信管理”板塊重在管理提升，其直接連接廈門市全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有醫(yī)生工作站，獲取了完全的第一手診療數(shù)據(jù)。此外，通過大數(shù)據(jù)分析和精確計(jì)算，可掌握醫(yī)療整體費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用組成與運(yùn)行情況，可開發(fā)生成諸多極具價(jià)值的應(yīng)用成果，為深化醫(yī)改提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和重要決策參考。

　　例如，基于大數(shù)據(jù)挖掘，可對診療、用藥及其費(fèi)用等方面開展準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)分析，建立以定量分析為主要依據(jù)的針對醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合評價(jià)體系，為客觀、公正的精細(xì)化管理和醫(yī)保支付方式改革奠定基礎(chǔ)，為深化醫(yī)改尋找新的突破口。

　　林權(quán)水表示，廈門有300多萬參保人員、近500家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，近千家定點(diǎn)藥店，每年2000多萬人次門診量、近30萬住院病人，每天就有8萬條單據(jù)、50余萬條項(xiàng)目需審核，點(diǎn)多面廣，而醫(yī)保管理人員只有十幾人，實(shí)在是管不過來，亟待通過不斷創(chuàng)新，建設(shè)和完善精準(zhǔn)、高效的醫(yī)保智能平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理借助平臺(tái)突圍。

　　下一步，廈門市人社局考慮通過采取政府購買服務(wù)的方式，向社會(huì)引進(jìn)第三方專業(yè)審核評價(jià)力量，對系統(tǒng)篩查的高度可疑及可疑等異常數(shù)據(jù)進(jìn)行專業(yè)化和精細(xì)化審核、比對、分析與評價(jià)，并交由醫(yī)保管理部門決策和運(yùn)用，進(jìn)而采取相應(yīng)措施加強(qiáng)醫(yī)保運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，實(shí)現(xiàn)線上智能與線下專家審核相結(jié)合，形成醫(yī)?；痖]環(huán)監(jiān)管。這樣，人社部門的監(jiān)管可由事后隨機(jī)抽查轉(zhuǎn)變?yōu)閷θ鞒炭梢砂讣淖罱K審查，使監(jiān)管范圍由10%的抽查擴(kuò)展至100%的全覆蓋。

　　林權(quán)水認(rèn)為，從大醫(yī)改的視野來看，平臺(tái)找到了我國醫(yī)療市場的痛點(diǎn)，抓住了深化醫(yī)改的突破口，其全流程精準(zhǔn)監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用等在未來的醫(yī)改推進(jìn)中必將大有用武之地。

　　廈門保監(jiān)局局長劉鋼認(rèn)為，平臺(tái)的建設(shè)和應(yīng)用，充分發(fā)揮了商業(yè)保險(xiǎn)作為第三方在市場機(jī)制、專業(yè)風(fēng)控和資金技術(shù)等方面的優(yōu)勢，大幅提升了政府治理和服務(wù)能力，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管由“管不好、放不開”向“管得好、能放開”轉(zhuǎn)變，為全面放開社會(huì)辦醫(yī)、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)及參保人自主選擇就醫(yī)、購藥渠道等創(chuàng)造有利條件，也為保險(xiǎn)業(yè)助推醫(yī)改深化、完善我國社會(huì)保障體系建設(shè)探索出一條可行路徑。