實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵在于不再以行政等級(jí)制配置醫(yī)療資源，而非加強(qiáng)政府管控之手。

　　政府主導(dǎo)致效率低

　　2014年末，習(xí)近平總書記前往鎮(zhèn)江視察時(shí)發(fā)表過(guò)如下言論：“一些大醫(yī)院始終處于‘戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)’的狀況需要改觀。”新醫(yī)改啟動(dòng)至今已是第七年，但因患者在大醫(yī)院高度擁堵造成的看病難、看病貴卻絲毫不見(jiàn)緩解，反而有所加劇，習(xí)總書記所指出的，正是這一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革最亟需解決的問(wèn)題。

　　相關(guān)職能部門亦對(duì)此有所動(dòng)作，但迄今為止，無(wú)論是衛(wèi)生部門通過(guò)行政手段強(qiáng)組醫(yī)聯(lián)體，還是醫(yī)保部門在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間區(qū)別補(bǔ)償比例，都難見(jiàn)實(shí)效。就像高端人才總是在大城市集聚，優(yōu)質(zhì)資源總是聚集在行業(yè)內(nèi)環(huán)境最優(yōu)渥的地方一樣，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系在行政等級(jí)制下運(yùn)行了六十余年，好醫(yī)生被大醫(yī)院虹吸也是理所當(dāng)然，由此，患者跟隨而去自然是理性選擇。

　　因此，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵在于不再以行政等級(jí)制配置醫(yī)療資源，而非加強(qiáng)政府管控之手——體制內(nèi)行政權(quán)力越大，則行政等級(jí)越高處資源越多，進(jìn)一步增加對(duì)好醫(yī)生的吸引力，這無(wú)疑與改革方向背道而馳。

　　部分三甲公立醫(yī)院難能可貴地在做醫(yī)聯(lián)體和分級(jí)診療的探索，也取得了一些成績(jī)。長(zhǎng)期以來(lái)，有一點(diǎn)卻讓人感觸很深，即公立醫(yī)院在一定程度上較為順從：政府讓其干，他就去干了。這點(diǎn)很像衛(wèi)生部門長(zhǎng)期以來(lái)要求高等級(jí)醫(yī)院對(duì)基層的幫扶，三甲醫(yī)院一直作為國(guó)有單位在貢獻(xiàn)力量，這是一種學(xué)雷鋒的行為。做醫(yī)聯(lián)體對(duì)三甲醫(yī)院來(lái)說(shuō)有多少利益，筆者個(gè)人很懷疑。也因此，長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)聯(lián)體沒(méi)有形成有效的機(jī)制，效果也沒(méi)有最初設(shè)計(jì)時(shí)那般理想?？梢钥闯?，僅僅靠“學(xué)雷鋒”是不行的。

　　其實(shí)，政府要求高等級(jí)醫(yī)院做醫(yī)聯(lián)體，幫扶基層，這一過(guò)程體現(xiàn)了三級(jí)醫(yī)院在承擔(dān)政府的任務(wù)，作為一個(gè)公家人、國(guó)有單位、黨的干部，積極承擔(dān)政府的任務(wù)。但效果沒(méi)有達(dá)到理想的格局，體現(xiàn)出的是我們的政府部門做這類事的思路：政府要求你做什么，要求醫(yī)院做什么（比如醫(yī)聯(lián)體），要求患者做什么（比如患者應(yīng)該首診在社區(qū)）。

　　這是一種命令思維，有人說(shuō)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)思維就是命令思維。事實(shí)上政府應(yīng)該換一個(gè)思考角度，思考醫(yī)院想做什么，醫(yī)生想做什么，患者想做什么？現(xiàn)在所有這些分級(jí)診療的做法，體現(xiàn)的都是政府主導(dǎo)的思路：政府希望、政府要求、政府推行。

　　分級(jí)診療重在分工分類

　　醫(yī)聯(lián)體中一個(gè)很重要的做法，是派三甲醫(yī)院的專家去基層坐診。但筆者對(duì)這個(gè)做法并不理解。實(shí)際上，如果大的醫(yī)療體制沒(méi)有得到改變，現(xiàn)行的醫(yī)療模式無(wú)疑是最方便、效率最高的。因?yàn)榉旨?jí)診療的形成，不是簡(jiǎn)單地依靠現(xiàn)有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層就能夠?qū)崿F(xiàn)的。

　　新醫(yī)改提出之際，相關(guān)部門就強(qiáng)調(diào)了分級(jí)診療，但2014年以來(lái)，相關(guān)部門似乎也意識(shí)到，醫(yī)改四年下來(lái)，分級(jí)診療不但沒(méi)有形成，反而有所退步：三級(jí)醫(yī)院份額逐年上升，醫(yī)保資金被三級(jí)醫(yī)院虹吸等。

　　事實(shí)上，分級(jí)診療不應(yīng)是“分級(jí)”，而應(yīng)是“分工分類”。分級(jí)診療的思路，是典型的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)遺留下來(lái)的傳統(tǒng)做法，準(zhǔn)確地講，是以公有制為主體或者公有制大一統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的工作方法，因?yàn)榉旨?jí)是一種典型的行政等級(jí)制。社區(qū)，名字就很典型，叫“基層”，但老百姓和醫(yī)生都明白，社區(qū)就是底層，醫(yī)院是高層。不管是從資源、職稱、工資標(biāo)準(zhǔn)，還是設(shè)備配置、包括現(xiàn)在配置藥品、定價(jià)，都是越往高層越高。

　　當(dāng)我們依然保持分級(jí)、分行政等級(jí)思路的時(shí)候，優(yōu)秀的醫(yī)生就永遠(yuǎn)不會(huì)去基層，而患者也不會(huì)去基層。所以，一味說(shuō)要患者怎么辦、勸患者怎么辦，顯然沒(méi)有用，即便醫(yī)保對(duì)在基層首診的患者提高報(bào)銷比例，或者實(shí)行在基層給報(bào)銷、去三甲醫(yī)院不給報(bào)銷的做法，其效果也不大。

　　我們不講城鎮(zhèn)職工的情況（中高收入人群），單純地論新農(nóng)合。如新農(nóng)合在縣內(nèi)住院醫(yī)保報(bào)銷70％，出縣降低到20％，就算如此，收入最低的農(nóng)民還大量涌入三甲醫(yī)院，涌向北京。“我就自費(fèi)了，國(guó)家還能怎么著？”

　　因此，分級(jí)診療不應(yīng)是“分級(jí)”，而應(yīng)是“分工分類”。社區(qū)的大夫、家庭醫(yī)生，通過(guò)形成長(zhǎng)期固定關(guān)系，服務(wù)一個(gè)小范圍人群，看的是常見(jiàn)病、多發(fā)病。發(fā)病率高的不一定是技術(shù)弱的。四分之一、十分之一、百分之一的發(fā)病率，社區(qū)大夫一輩子就服務(wù)這三千患者，而對(duì)于罕見(jiàn)病、大病，這就是?？漆t(yī)院要做的事，這就是分工分類。

　　成敗在于醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)

　　如何讓優(yōu)秀醫(yī)生去基層？這的確是收入問(wèn)題為主導(dǎo)。因此，建立適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的人事薪酬制度是當(dāng)前醫(yī)改的重要舉措。如果一家機(jī)構(gòu)是政府主導(dǎo)的公立機(jī)構(gòu)，必然不會(huì)形成多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的優(yōu)勝劣汰制度。

　　因此，其正確的做法，是避免讓三甲醫(yī)院院長(zhǎng)琢磨建立分級(jí)診療體系和思考如何將好醫(yī)生留在社區(qū)。三級(jí)醫(yī)院是?？漆t(yī)院，專治疑難雜癥，應(yīng)讓他們集中精力干好分內(nèi)工作，正確的做法是讓社區(qū)中心的主任們琢磨如何把患者留在基層，給社區(qū)用人自主權(quán)、收入分配自主權(quán)、經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。用人自主權(quán)，讓其能按照能者進(jìn)、庸者出、能者上、庸者下的原則，聘人、用人、安排人，在力所能及的范圍內(nèi)，打造合格、稱職的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；收入分配自主權(quán)，干得多、干得好、能吸引患者的醫(yī)生，拿到更高的收入，爭(zhēng)取形成優(yōu)勝劣汰、多勞多得的人事薪酬制度；經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，激勵(lì)社區(qū)去開(kāi)展吸引患者的業(yè)務(wù)。

　　所以，要建立分級(jí)診療體制，第一點(diǎn)要賦予社區(qū)中心主任們充分的權(quán)利，讓他們思考怎么用好醫(yī)生護(hù)士，怎么把患者吸引來(lái)。至于如何讓適合做家庭醫(yī)生的三甲醫(yī)院大夫來(lái)社區(qū)，不用三甲醫(yī)院院長(zhǎng)來(lái)考慮，交給社區(qū)中心來(lái)考慮。

　　同時(shí)，還需放開(kāi)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。要形成分級(jí)（分工分類）診療，就要讓社區(qū)大夫能夠把患者留?。蛔屓揍t(yī)院里能夠、適合當(dāng)家庭醫(yī)生的大夫也愿意去社區(qū)，能比在三甲醫(yī)院做得更多、更好。這涉及到創(chuàng)新性的醫(yī)療服務(wù)模式，并非一定得讓醫(yī)生在三甲醫(yī)院天天坐診，而是要充分發(fā)揮醫(yī)生的積極性。屆時(shí)醫(yī)生不僅是醫(yī)師，還是組織者、經(jīng)營(yíng)者，讓其發(fā)揮經(jīng)營(yíng)才能，使自己、整個(gè)系統(tǒng)的效益最大化。

　　而如何調(diào)動(dòng)這些醫(yī)生的積極性？當(dāng)務(wù)之急是讓醫(yī)生獲得用人自主權(quán)。如何組建一個(gè)團(tuán)隊(duì)，形成金字塔，應(yīng)由醫(yī)生決定而非政府。所以，筆者認(rèn)為分級(jí)診療最后的形成，關(guān)鍵在如何解放醫(yī)生這支隊(duì)伍，讓醫(yī)生有充分的自由，發(fā)揮他們的聰明才智。