“醫(yī)托”盛行，時(shí)間已經(jīng)不短。早在1998年12月，衛(wèi)生部、公安部就聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于清理整頓非法醫(yī)療機(jī)構(gòu)、嚴(yán)厲打擊醫(yī)托違法行為活動(dòng)的通知》，聯(lián)合開展打擊“醫(yī)托”的專項(xiàng)活動(dòng)。

　　時(shí)過境遷，“醫(yī)托”在組織上的表現(xiàn)形式已經(jīng)從過去的“電線桿醫(yī)院”、“廁所醫(yī)院”升級(jí)到了“電視醫(yī)院”、“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”。在2016年1月10日的“2016大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展論壇暨中國醫(yī)健聯(lián)盟年會(huì)”上，我提出“醫(yī)生需要走出被‘托’的困境的話題。

　　“與時(shí)俱進(jìn)”的炒號(hào)現(xiàn)象

　　“黃牛”倒賣號(hào)源一直是個(gè)“老大難”問題，而這些“勤勞的老黃牛”的足跡早已遍布我國大江南北。

　　根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不同，順應(yīng)市場需求的“黃牛號(hào)”價(jià)格各異，少則一百多塊，多則三千、五千。國家和各省市衛(wèi)生計(jì)生委、各大醫(yī)院也在不斷地加強(qiáng)打擊“黃牛”的力度，但是號(hào)販子的進(jìn)化速度令人喟嘆：本是防止倒號(hào)的實(shí)名制網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號(hào)，倒成了“黃牛黨”謀利的良器——一個(gè)個(gè)專業(yè)“炒號(hào)”網(wǎng)站、手機(jī)App“應(yīng)運(yùn)而生”。結(jié)果，肥了“黃牛”，苦了求醫(yī)的百姓。曾有人想和我合作這種炒號(hào)App，希望?？漆t(yī)生可以留一些號(hào)給他們，然后醫(yī)生可以從中獲得利潤。但是，衛(wèi)生計(jì)生委已經(jīng)明確規(guī)定這種行為是違規(guī)的。

　　當(dāng)然，“黃牛”為什么可以如此得心應(yīng)手？我們是不是也應(yīng)該反思醫(yī)院的管理存在漏洞？這些“黃牛黨”有著“里應(yīng)外合”的幫手，包括醫(yī)院的清潔工、安保員等，他們都“積極”地參與其中，或自己炒號(hào)，或轉(zhuǎn)手炒號(hào)。他們往往會(huì)以自己的親戚朋友生病為由，去自己認(rèn)識(shí)的專家那里求來一張加號(hào)紙，轉(zhuǎn)身就賣給了“黃牛”。

　　如今，“黃牛炒號(hào)”有了新的發(fā)展苗頭。以前是“黃牛”主動(dòng)上門，現(xiàn)在是某些醫(yī)院主動(dòng)送上門去。為何？因?yàn)獒t(yī)院都希望自己的名聲更大，能夠吸引更多的患者，所以就演變成依靠網(wǎng)絡(luò)營銷打開市場，而且這已經(jīng)成為某些醫(yī)院的慣用手法。因此，在競價(jià)行業(yè)，醫(yī)療已然成為一塊大肥肉，可以說占據(jù)了競價(jià)的半壁江山，幾乎所有的民營醫(yī)院都涉及這一領(lǐng)域。

　　其實(shí)，競價(jià)排名就是一種變相的“炒號(hào)”行為。什么是競價(jià)？就是價(jià)高者得！但是，這每年數(shù)以百萬計(jì)的網(wǎng)絡(luò)營銷投入最終都是由患者買單，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)反而變成了互聯(lián)網(wǎng)公司的“打工者”。要知道，醫(yī)療不同于其他產(chǎn)品和服務(wù)，如此的醫(yī)療機(jī)構(gòu)究竟提供的是什么樣的醫(yī)療服務(wù)？無論是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，老百姓的口碑才是最重要的。我們要用實(shí)力來贏得民眾的信任。

　　解“托”關(guān)鍵詞——“醫(yī)生價(jià)值”

　　既然三令五申，一次又一次的專項(xiàng)打擊都堵不住“托”，那么是不是應(yīng)該考慮我們的體制機(jī)制問題？如何才能真真正正地解“托”？有人認(rèn)為，“黃牛黨”加劇了看病難、看病貴。其實(shí)，這是把目標(biāo)轉(zhuǎn)移了，把看病難、看病貴看成是由“黃牛黨”炒起來的，沒有看到問題的實(shí)質(zhì)。

　　試問，“黃牛黨”炒號(hào)的收入是否落進(jìn)專家們的口袋？實(shí)際上，專家是在為“黃牛黨”打工，豈不可悲？又試問，醫(yī)生“走穴飛刀”的收入占在醫(yī)院的收入1/2以上，而且與其他“創(chuàng)收”指標(biāo)無關(guān)，難道醫(yī)生的價(jià)值只有在院外才能體現(xiàn)？“走穴飛刀”有市場，說明有需求。市場法則之下，雙方都接受，這才是醫(yī)生真正的價(jià)值所在。

　　中國新醫(yī)改實(shí)行多年，之所以抓襟見肘遲遲不湊效，其根源就是沒有解決醫(yī)生的問題。而醫(yī)生的問題，根本在于醫(yī)生的知識(shí)價(jià)值沒有得到充分體現(xiàn)，并且醫(yī)生難以流動(dòng)，只有在大醫(yī)院才可能生存得“像樣”些，這樣的生存狀態(tài)使人味如嚼蠟。

　　前段時(shí)間的一個(gè)熱點(diǎn)問題就是“兒科醫(yī)生荒”，其實(shí)全世界兒科醫(yī)生都存在短缺的問題，但中國兒科醫(yī)生緊缺的問題比很多國家都嚴(yán)重，而且其原因也是大相徑庭。

　　我國每千人口兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為0.36人，低于世界主要發(fā)達(dá)國家（如美國為每千人1.46）。本來就稀缺的專業(yè)，比其他?？频娜蝿?wù)和壓力都重，社會(huì)對(duì)兒科醫(yī)護(hù)人員的不理解以及偏見，加之醫(yī)生價(jià)值與市場定價(jià)的不匹配，致使兒科專業(yè)的發(fā)展有傲立冰峰之悲壯。

　　事實(shí)上，兒科醫(yī)生的問題就是中國醫(yī)生目前眾多問題的縮影之一。想要解決兒科醫(yī)生缺乏的問題，方法之一就是通過提高短線專業(yè)的最低工資或服務(wù)價(jià)格來吸引醫(yī)生，擴(kuò)充兒科醫(yī)生隊(duì)伍。兒科的“創(chuàng)收”能力不如其他專業(yè)，更多的是用時(shí)間和技能對(duì)待患者。在今后的公立醫(yī)院改革中，這種現(xiàn)象不僅會(huì)出現(xiàn)在兒科，其他科別也將受“環(huán)境”的改變而波及。

　　除了兒科醫(yī)生匱乏之外，近年來的很多醫(yī)改熱詞，如分級(jí)診療、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等，究其根源都逃不開“醫(yī)生價(jià)值的體現(xiàn)”。分級(jí)診療是一個(gè)好東西，一直以來都在推行著，在國外也有分級(jí)醫(yī)療，但為什么在中國就實(shí)行不起來，甚至導(dǎo)致居民、醫(yī)生如此多的微詞與抵抗呢？中國民眾的就醫(yī)觀念是“只有在大醫(yī)院才有大專家，只有大專家才能解決他們的問題”。有醫(yī)院院長表示，我們醫(yī)院里面其實(shí)有80%的病人是不需跑到北京這里來的。也就是說，很多病并不是只有在大醫(yī)院才能解決。

　　針對(duì)老百姓的這種就醫(yī)觀念，在推進(jìn)我國分級(jí)診療體系建設(shè)的過程中，首先就要加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，同時(shí)提高從業(yè)人員的服務(wù)能力；其次是控制公立醫(yī)院規(guī)模，包括普通門診和床位數(shù)等；再次，建立醫(yī)聯(lián)體和行之有效的梯級(jí)醫(yī)保支付制度。但是這些措施目前仍然面臨很多問題，使之很難推行下去。最根本的原因就是到目前為止，我們依然沒有給醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值制定出非常合理的定價(jià)。”

　　實(shí)施分級(jí)診療，缺的是吸引醫(yī)生下基層的機(jī)制，以及基層醫(yī)療能為民眾解決什么。如果同一個(gè)醫(yī)生在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至在相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有不同的定價(jià)，在院本部看病是一個(gè)價(jià)，到了基層看病又是另外一個(gè)價(jià)。如此定價(jià)，醫(yī)生如何流動(dòng)呢？因此，要使醫(yī)生成為自由人，使病人跟醫(yī)生走，醫(yī)生不應(yīng)因醫(yī)院的大小而掉價(jià)是非常重要的?？梢哉f，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)狀態(tài)與支付制度改革是推行分級(jí)診療綱舉目張的抓手。

　　美國有著世界先進(jìn)的醫(yī)療管理體系和制度，美國醫(yī)生已經(jīng)從過去不在醫(yī)院工作，到現(xiàn)在回到醫(yī)院工作，是什么原因促使他們回流？那就是醫(yī)生的價(jià)值得到了認(rèn)可?，F(xiàn)在有近一半的美國醫(yī)生在醫(yī)院及其旗下工作，無論是營利性還是非營利性機(jī)構(gòu)。因?yàn)樗麄冊(cè)诠⑨t(yī)院工作會(huì)得到很多自己開診所得不到的利益和福利，比如他們不用操心醫(yī)療機(jī)構(gòu)繁瑣的運(yùn)營工作，因?yàn)樽约恨k一個(gè)醫(yī)院要付出很多心血，包括醫(yī)療器械，與其他醫(yī)院、患者、保險(xiǎn)公司的協(xié)調(diào)，以及法律等相關(guān)問題。而到這里工作，不僅工作量不大，還有帶薪假期，何樂而不為呢？

　　解“托”新思路

　　怎么樣才能夠走出“托”的困境，使得醫(yī)院成為為醫(yī)生提供服務(wù)的平臺(tái)，醫(yī)生成為為患者提供服務(wù)的主體？中國文化博大精深，有兩個(gè)成語相當(dāng)貼切——良禽擇木而棲和筑巢引鳳。也就是說，怎樣使我們的醫(yī)生能夠做到良禽擇木而棲，而我們的醫(yī)院又能夠筑巢引鳳？針對(duì)這兩個(gè)問題，我提出了兩個(gè)詞語——“解鎖”和“剪鏈”。

　　就“解鎖”而言，國家已經(jīng)做了很多的設(shè)計(jì)和工作，如控制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)展，加強(qiáng)基層建設(shè)，同時(shí)打破單位福利制度，使福利制度社會(huì)化，接下來還將取消行政化等等。當(dāng)這些“單位人”的枷鎖都被解開之后，醫(yī)生們就可以自由地選擇執(zhí)業(yè)的醫(yī)院，這也就意味著很多醫(yī)院的管理者們可以根據(jù)自己醫(yī)院的發(fā)展和市場的需求去選擇更適合的人才。

　　當(dāng)然，這對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院而言，是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。比如，一所醫(yī)院想要建設(shè)成為腦科專科醫(yī)院，那么就可以直接從社會(huì)上招到很多腦科專家，也為其提供了一個(gè)可以作為的平臺(tái)；或者一所醫(yī)院想要進(jìn)行某立項(xiàng)研究，也可以不受限制地從社會(huì)上招到具有這方面研究能力的研究型專家等等。這些都是醫(yī)生向“社會(huì)人”轉(zhuǎn)變的一個(gè)雛形，但就目前的情形而言，走這條路還是有一定難度的。

　　第二個(gè)詞語“剪鏈”，則是對(duì)目前的支付制度進(jìn)行改革，分為醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)生服務(wù)、藥品服務(wù)和檢查檢驗(yàn)服務(wù)等，其中的醫(yī)生服務(wù)就是只針對(duì)醫(yī)生所提供的服務(wù)本身進(jìn)行付費(fèi)，與藥品、檢查、檢驗(yàn)等無關(guān)。這是美國的制度，當(dāng)然這可能會(huì)導(dǎo)致病人就醫(yī)費(fèi)用的增加。我一直說通過醫(yī)改降低醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)偽命題，這是不可能的事情?，F(xiàn)在醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值完全被大處方、大檢查所綁架，被醫(yī)院的創(chuàng)收建設(shè)所綁架，根本不是醫(yī)生真正的價(jià)值體現(xiàn)。就算是醫(yī)院服務(wù)，包括信息化建設(shè)、后勤保障、醫(yī)護(hù)培訓(xùn)等，現(xiàn)在也不是全成本核算。如果按成本統(tǒng)一核算每張病床每天多少錢，門診多少錢……那么病人要支付的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)很貴。

　　如果真的要體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，醫(yī)院或者政府就應(yīng)該根據(jù)市場的價(jià)格來雇傭醫(yī)生。像美國一樣，這個(gè)過程完全是通過市場調(diào)節(jié)的，而實(shí)現(xiàn)這個(gè)過程的方法之一就是醫(yī)生和醫(yī)院建立合作伙伴關(guān)系（PHP）。換言之，就是不同的醫(yī)生根據(jù)自己的專業(yè)組團(tuán)，跟不同的醫(yī)院簽約。對(duì)民營醫(yī)院而言，尤其在醫(yī)生資源匱乏的情況下，這種方法會(huì)有立竿見影的效果。當(dāng)然，這種合作模式的實(shí)現(xiàn)不是一朝一夕的，還要考慮三個(gè)關(guān)鍵的因素，包括流程的控制、支付制度的改革以及責(zé)任的界定，這也是我們未來努力的方向。