今日（1月12日），國務院發(fā)布《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)【2016】3號）（下簡稱3號文），要求各統(tǒng)籌地區(qū)要在2016年12月底前出臺具體實施方案。

　　早些年關于“三保合一”的呼聲不斷，但一直沒有結果。近年來，“三保合一”已暫被放置一旁，更多在探索城鄉(xiāng)整合的“二保合一”，即城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）。這方面全國先行整合的地區(qū)不少。

　　在去年底（12月9日），中央全面深化改革領導小組會議通過《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，決定整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農合兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。而今，3號文正式發(fā)布，“二保合一”全面推開。

　　“二保合一”合到哪？

　　其實，無論“二保合一”還是“三保合一”，都繞不過一個問題：合到哪里？不過，關于這個問題，3號文里真沒提。

　　那么，到底是歸到衛(wèi)生計生系統(tǒng)，還是人保系統(tǒng)？各統(tǒng)籌地區(qū)可能略有差別，但主要應該是人保系統(tǒng)。

　　這一點，從各先行整合地區(qū)的情況可以看得出來。截至2015年9月30日，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個省（區(qū)、市）和新疆生產建設兵團，決定全面整合或已經全面整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。其他省份有39個地市在全市范圍、42個地市在部分縣（市、區(qū)）整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。整合后，絕大多數地方的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作由人社部門負責。開展整合工作的8個省份和新疆生產建設兵團，全部由人社部門管理；101個地市中，98個由人社部門管理；834個縣（市、區(qū)）中，759個由人社部門管理。

　　提高！提高！提高！

　　3號文中出現(xiàn)了6個“提高”，這些“提高”大多是在“統(tǒng)一”的背景下出現(xiàn)的。例如“在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重”，就是在“統(tǒng)一籌資政策”中出現(xiàn)。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的財政補助標準近年來一直在提高，2015年時已經提高到380元。但新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費標準是不一樣的，其中后者高于前者，有些地區(qū)甚至達數倍之差。

　　而3號文中要求“整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平”。那顯然是“就高不就低”了，故原新農合的個人繳費水平必定提高。

　　隨著保障待遇的提高，包括3號文中還提到“逐步提高門診保障水平”，城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬膲毫哟?，提高個人繳費比重也是必然選擇。

　　3號文還要求“提高統(tǒng)籌層次”。據了解，目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要是實行市（地）級統(tǒng)籌，但新農合的統(tǒng)籌層次則可能更低。從數量上來看，目前人保系統(tǒng)醫(yī)保有700多個統(tǒng)籌地區(qū)，而新農合則有2000多個統(tǒng)籌地區(qū)。3號文中對統(tǒng)籌層次的表示“原則上實行市（地）級統(tǒng)籌”“鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌”，從這一點來看，也是新農合向城鎮(zhèn)居民醫(yī)保靠攏了。

　　下一步改革重點：支付方式？支付標準？

　　關于醫(yī)保改革，最近非常受關注，業(yè)內一直在猜測下一步到底是什么？是近年來幾乎所有文件都要提一嘴的“支付方式”，還是去年討論得很熱鬧的“支付標準”？

　　這兩點在3號文中均有提及。但從目前各地醫(yī)保的實際情況來看，醫(yī)保支付方式改革的步伐可能不會太大。據了解，目前大約90%的統(tǒng)籌地區(qū)已經基本推開了總額控制，也開始有地區(qū)（如南昌等）開始探索地區(qū)性的總額控制。至于其他支付方式可能還更多地在準備和摸索階段，需等待臨床路徑等更多的支持配套措施的實施，甚至是醫(yī)保自身改革推出不同的結算方式后。

　　而支付標準方面，此前亦有征求意見稿流出，近期正式文件可能就會下發(fā)。但在目前各地還有集中招標采購的情況下，醫(yī)保支付標準短期內還會是與中標價關聯(lián)。而從長期來看，隨著仿制藥一致性評價的完成，各地招標采購方式的改革（如像重慶、廣東），醫(yī)保支付標準可能會有更多的變化，甚至會以通用名進行。

　　商保的機會：經辦？補充？

　　3號文中提到商業(yè)保險的內容主要是兩方面，一個是商業(yè)保險機構經辦，另一個是商業(yè)健康保險。

　　在健康保險領域引入商業(yè)保險，是近年一直在探索的方向。但商業(yè)保險到底應該如何在介入其中？

　　商業(yè)保險機構經辦醫(yī)保是其中一個方式，有些地區(qū)已試行了一段時間。而3號文中提出要“堅持管辦分開”，“調動社會力量參與基本醫(yī)保經辦服務”，醫(yī)保經辦業(yè)務可能會進一步推開。

　　這屬于政府購買服務的方式。但顯然，政府支付的服務費用并不是商業(yè)保險機構的目的所在。對商業(yè)保險機構而言更大的價值在于在經辦過程中收集到的數據，這些數據的深入挖掘，對于險種的設計意義極大。

　　而商業(yè)健康保險近年來也發(fā)展熱鬧，但依然處于“勢單力薄”的境況。特別是隨著政府辦的醫(yī)保保險范圍越來越大的情況下，有些地區(qū)甚至將一些高價的抗腫瘤藥物也納入了報銷范圍，商業(yè)健康保險的“補充、協(xié)同”不能再把焦點放在“聯(lián)保范圍”上，而是應該研究如何利用商業(yè)健康保險提高參保人在就醫(yī)過程中的便捷度和舒適度。