今日(1月12日),國務院發(fā)布《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)【2016】3號)(下簡稱3號文),要求各統(tǒng)籌地區(qū)要在2016年12月底前出臺具體實施方案。
早些年關于“三保合一”的呼聲不斷,但一直沒有結果。近年來,“三保合一”已暫被放置一旁,更多在探索城鄉(xiāng)整合的“二保合一”,即城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)。這方面全國先行整合的地區(qū)不少。
在去年底(12月9日),中央全面深化改革領導小組會議通過《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》,決定整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農合兩項制度,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。而今,3號文正式發(fā)布,“二保合一”全面推開。
“二保合一”合到哪?
其實,無論“二保合一”還是“三保合一”,都繞不過一個問題:合到哪里?不過,關于這個問題,3號文里真沒提。
那么,到底是歸到衛(wèi)生計生系統(tǒng),還是人保系統(tǒng)?各統(tǒng)籌地區(qū)可能略有差別,但主要應該是人保系統(tǒng)。
這一點,從各先行整合地區(qū)的情況可以看得出來。截至2015年9月30日,天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個省(區(qū)、市)和新疆生產建設兵團,決定全面整合或已經全面整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。其他省份有39個地市在全市范圍、42個地市在部分縣(市、區(qū))整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。整合后,絕大多數地方的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作由人社部門負責。開展整合工作的8個省份和新疆生產建設兵團,全部由人社部門管理;101個地市中,98個由人社部門管理;834個縣(市、區(qū))中,759個由人社部門管理。
提高!提高!提高!
3號文中出現(xiàn)了6個“提高”,這些“提高”大多是在“統(tǒng)一”的背景下出現(xiàn)的。例如“在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費比重”,就是在“統(tǒng)一籌資政策”中出現(xiàn)。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的財政補助標準近年來一直在提高,2015年時已經提高到380元。但新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費標準是不一樣的,其中后者高于前者,有些地區(qū)甚至達數倍之差。
而3號文中要求“整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平”。那顯然是“就高不就低”了,故原新農合的個人繳費水平必定提高。
隨著保障待遇的提高,包括3號文中還提到“逐步提高門診保障水平”,城鄉(xiāng)醫(yī)?;鸬膲毫哟?,提高個人繳費比重也是必然選擇。
3號文還要求“提高統(tǒng)籌層次”。據了解,目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要是實行市(地)級統(tǒng)籌,但新農合的統(tǒng)籌層次則可能更低。從數量上來看,目前人保系統(tǒng)醫(yī)保有700多個統(tǒng)籌地區(qū),而新農合則有2000多個統(tǒng)籌地區(qū)。3號文中對統(tǒng)籌層次的表示“原則上實行市(地)級統(tǒng)籌”“鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌”,從這一點來看,也是新農合向城鎮(zhèn)居民醫(yī)保靠攏了。
下一步改革重點:支付方式?支付標準?
關于醫(yī)保改革,最近非常受關注,業(yè)內一直在猜測下一步到底是什么?是近年來幾乎所有文件都要提一嘴的“支付方式”,還是去年討論得很熱鬧的“支付標準”?
這兩點在3號文中均有提及。但從目前各地醫(yī)保的實際情況來看,醫(yī)保支付方式改革的步伐可能不會太大。據了解,目前大約90%的統(tǒng)籌地區(qū)已經基本推開了總額控制,也開始有地區(qū)(如南昌等)開始探索地區(qū)性的總額控制。至于其他支付方式可能還更多地在準備和摸索階段,需等待臨床路徑等更多的支持配套措施的實施,甚至是醫(yī)保自身改革推出不同的結算方式后。
而支付標準方面,此前亦有征求意見稿流出,近期正式文件可能就會下發(fā)。但在目前各地還有集中招標采購的情況下,醫(yī)保支付標準短期內還會是與中標價關聯(lián)。而從長期來看,隨著仿制藥一致性評價的完成,各地招標采購方式的改革(如像重慶、廣東),醫(yī)保支付標準可能會有更多的變化,甚至會以通用名進行。
商保的機會:經辦?補充?
3號文中提到商業(yè)保險的內容主要是兩方面,一個是商業(yè)保險機構經辦,另一個是商業(yè)健康保險。
在健康保險領域引入商業(yè)保險,是近年一直在探索的方向。但商業(yè)保險到底應該如何在介入其中?
商業(yè)保險機構經辦醫(yī)保是其中一個方式,有些地區(qū)已試行了一段時間。而3號文中提出要“堅持管辦分開”,“調動社會力量參與基本醫(yī)保經辦服務”,醫(yī)保經辦業(yè)務可能會進一步推開。
這屬于政府購買服務的方式。但顯然,政府支付的服務費用并不是商業(yè)保險機構的目的所在。對商業(yè)保險機構而言更大的價值在于在經辦過程中收集到的數據,這些數據的深入挖掘,對于險種的設計意義極大。
而商業(yè)健康保險近年來也發(fā)展熱鬧,但依然處于“勢單力薄”的境況。特別是隨著政府辦的醫(yī)保保險范圍越來越大的情況下,有些地區(qū)甚至將一些高價的抗腫瘤藥物也納入了報銷范圍,商業(yè)健康保險的“補充、協(xié)同”不能再把焦點放在“聯(lián)保范圍”上,而是應該研究如何利用商業(yè)健康保險提高參保人在就醫(yī)過程中的便捷度和舒適度。