西安一市民帶母親去社區(qū)醫(yī)院看病，明明醫(yī)?？▋?nèi)有錢卻被告知不能報銷，因為社區(qū)醫(yī)院今年報銷額度用完了。

　　帶母親去社區(qū)醫(yī)院看病，被告知不能報銷，因為今年報銷額度用完了。

　　市民想不通，社區(qū)醫(yī)院也一肚子苦水：醫(yī)保辦按簽約人頭劃撥款項，總額有限，目前已“超支”近7000元。

　　西安市人社局表示，今日給回復(fù)。

　　居民：還能報300多元卻被醫(yī)院告知得自費

　　“我母親的醫(yī)保今年只報銷了100多元，還有300多元可以報銷，但醫(yī)院說他們今年醫(yī)保的報銷額度用光了，所以看病得全額繳費，明年才可以重新報銷。我想不通，為啥不能用，這些錢都讓誰用了？”12月2日，駱先生帶著80歲的老母親去碑林區(qū)東關(guān)南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病時，碰到這件事，“很多人都遇到了跟我相同的問題。”

　　2日下午，華商報記者趕到東關(guān)南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在大門入口顯眼處貼有一張通知，上面寫著“因2015年度居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷額度已經(jīng)用完，從2015年11月28日起我中心暫停居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作。”

　　問詢臺工作人員表示，這幾天問醫(yī)保報銷的群眾非常多，還有人給省人社局熱線12333投訴，但醫(yī)院也是沒辦法才出的通知。“醫(yī)保辦每年按照在我們醫(yī)院簽約的人頭撥款，每人每年80元，每人一年可報銷500元，有人簽約了但是一年都沒有報銷過，那他這80元就用到其他來門診看病的醫(yī)?；颊呱砩希傤~用完了就沒了。社區(qū)醫(yī)院不是盈利機構(gòu)，多出來的報銷部分醫(yī)院沒辦法墊付上。”工作人員說。

　　文件：按簽約人頭劃撥款項報銷超出部分醫(yī)院承擔(dān)

　　隨后，東關(guān)南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保專干李燕和財務(wù)科程西寧就此事再次作出解釋。

　　程西寧給記者提供的一份西安市醫(yī)保中心2011年頒發(fā)《西安市醫(yī)療保險基金管理中心關(guān)于西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌管理有關(guān)問題的通知》顯示：“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費用籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元……如上年度門診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生醫(yī)療費用金額高于簽約人員全年門診統(tǒng)籌費用總量的，按照簽約人員全年實際撥付的門診統(tǒng)籌費用進行結(jié)算，高出部分由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)全部承擔(dān)。”

　　“假如有1000人在我們醫(yī)院簽約，醫(yī)保辦按人頭每人每年撥款80元，我們共有8萬元的可用報銷額度，如果這一年1000人都要全額報銷的話，我們醫(yī)院就要墊付42萬元。醫(yī)保報銷政策其實就是個互助形式，有人可能用不到，但有人可能就把這500元報銷都享受了。”程西寧說，所以如果報銷人數(shù)太多，他們就只能在額度用完后“停報”了。

　　原因：簽約人數(shù)降一半影響了可供報銷額度

　　采訪中，程西寧講到一個細(xì)節(jié)，2011年7月1日開始實行這個政策時還是人工手動簽約，因為只有簽約才能報銷，為了能享受到政策，很多參保居民排隊到他們醫(yī)院簽約，2011年、2012年簽約率達(dá)到50%以上，“從2013年開始醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)后，參保居民年度內(nèi)首次在社區(qū)門診就診就可算作與該醫(yī)院簽約，所以很多人都不提前簽約了，有病再去醫(yī)院，這樣簽約人數(shù)就降低到25%左右，醫(yī)保辦只按簽約人頭劃撥款項，這樣可供報銷的額度大大降低。去年我們醫(yī)院緊緊巴巴撐到最后。今年到11月底已超出報銷額度近7000元，迫于無奈只能緊急停了。”

　　在程西寧的工作筆記中，詳細(xì)記錄了11月以來每天在他們醫(yī)院簽約的參保人數(shù)和報銷支付情況的動態(tài)變化表，僅11月23日一天，在東關(guān)南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報銷的費用就有7374.25元，也是從這天開始，醫(yī)保辦劃撥的費用與實際報銷的數(shù)字相抵后開始出現(xiàn)負(fù)數(shù)。“我們也向醫(yī)保辦反映過這個情況，無論是書面的還是口頭上，但一直沒有很好的辦法解決。”李燕表示。

　　對于今年6月人社局出臺的“從2016年起，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌簽約采取一次選擇、來年默認(rèn)、自行變更的辦法”，程西寧表示，這還是沒有辦法解決他們醫(yī)院的問題，因為今年他們的簽約人數(shù)實在是太少了，肯定會影響明年的報銷額度。

　　2日下午，華商報記者致電12333詢問，熱線人員表示，這要和碑林區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系并提供了電話，但記者未能與該機構(gòu)取得聯(lián)系。

　　隨后，華商報記者致電西安市人力資源和社會保障局辦公室，工作人員了解情況后表示，今日才能回復(fù)記者。華商報也會跟蹤報道此事。