改革notready

　　2015年3月25日，四川省重慶市開始實施由物價局等部門制定的《重慶市醫(yī)療服務項目價格（2014年版）》。這就是著名的“重慶325醫(yī)改”。6天之后，約千名尿毒癥患者因新版醫(yī)療服務價格走上街頭，稱“堅決反對透析漲價”。具體到需要長期透析的尿毒癥患者，單次血液透析費用上漲一倍多，導致自付費用大幅度上漲，因此引起不滿，最終不得不在執(zhí)行7天之后被迫終止。

　　旨在全面、系統(tǒng)調(diào)整價格，即使價格測算準確也難保不在某個執(zhí)行環(huán)節(jié)出問題！醫(yī)藥價格改革尤其需要醫(yī)保協(xié)調(diào)配合，不能變成患者的負擔。

　　重慶醫(yī)療價格改革的受挫其實不是“準備不周”、“測算不準確、不全面”那么簡單。由于多年來中國醫(yī)療價格政府定價機制本身存在著諸多缺陷，因而在國家醫(yī)改仍未找出所謂“確立合理的醫(yī)療價格定價機制”的情況下，地方所有在原有體制框架下的所謂醫(yī)療價格改革，終究無法沖出舊機制的束縛，而只能是權宜之計和表面文章，甚至僅僅只能執(zhí)行7天！

　　千改萬改機制不改

　　醫(yī)改前前后后，政策文件一直在反復提及醫(yī)藥價格結構調(diào)整，時間長達二十多年，卻始終未見實現(xiàn)合理的價格結構。我們是否應該想一想：究竟是結構的問題還是現(xiàn)行機制的問題？如果只是結構的問題，那么為什么二十多年都不能找到“合理”的結構？如果是機制本身存在問題導致醫(yī)藥結構扭曲，那么不首先改變機制能期待合理的醫(yī)療價格結構嗎？

　　近二十年來，物價部門主導我國的醫(yī)藥價格管制，而醫(yī)療支付卻是醫(yī)保部門。醫(yī)療價格形成機制究竟該由哪些部門主要參與？各個部門在價格形成的機制中應該發(fā)揮怎樣的作用？哪些地方需要嚴格管控？哪些又應該交給市場“無形的手”？這些根本上的所謂機制改革似乎一直在提及，卻又始終未見真正觸及！

　　在美國等發(fā)達國家，對住院費用雖有“管制”（DRGs），但并非物價部門而是由政府辦醫(yī)保機構主導。這種差異導致“價格管制”的性質(zhì)迥異。在政府辦醫(yī)保機構主導下，由于存在買賣雙方直接議價，雖然是有壟斷力的買方控制價格，但對賣方議價空間會更大；而在由政府物價部門主導的情況下，則屬買、賣雙方之外的第三方監(jiān)管，行政色彩更濃厚，買賣雙方難以形成較好的議價。

　　同時，我國公立醫(yī)院財政投入不足，長期以來是從管制價格開口子，讓醫(yī)療機構憑藥品銷售、大型檢查或耗材獲得利潤來補償。多年來這種管制價格已成為醫(yī)療最大的疑惑。老百姓“看病貴”的呼聲大了，管制價格機制就會制定一些政策，比如：讓醫(yī)院把藥品加成降下來，乃至當今盛行的“零差價”銷售。再比如：醫(yī)生獎金不能與收入掛鉤等等。我們的機制就是在這種長期尖銳的利益沖突與秩序焦灼之中一直試圖努力尋求找一個“人為的平衡點”，卻發(fā)現(xiàn)始終難以駕馭醫(yī)務人員基本工資過低，必須靠從醫(yī)保和患者那里掙獎金才能勉強維系的基本現(xiàn)狀。

　　此外，診療費體現(xiàn)了醫(yī)生技術水平，提高診療費就是允許按醫(yī)術差別化收費，這必然沖擊公立醫(yī)院內(nèi)部收入分配制度，現(xiàn)行定價機制必然承受較大的改革壓力。但如果將收入補償歸結到藥品、檢查、耗材上，人人有份，定價改革就容易多了。由此或許也可以看出現(xiàn)行定價機制運行中存在的某些問題。

　　醫(yī)療定價到底看什么？

　　醫(yī)療定價沒有絕對的平衡，那么到底應該著重看待哪些參數(shù)呢？

　　1、生命質(zhì)量

　　醫(yī)學是一門特殊的學科，充滿未知性、風險性和不確定性。如果一味地強調(diào)高治愈率，就會使患者對醫(yī)生的治療效果與期望產(chǎn)生差距，從而導致醫(yī)患矛盾的發(fā)生。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，一些醫(yī)療機構頻頻申報“新項目”提價。但由于醫(yī)患之間信息嚴重不對稱，加上一些患者的求新求異或“病急亂投醫(yī)”的心態(tài)，使不少患者花了大錢，卻無補于事。

　　“大處方”飽受詬病已久，新技術也因常因醫(yī)療定價屢遭非議。其實，患者在治療后的生命質(zhì)量也理應成為醫(yī)療價格形成機制的重要參數(shù)。因為醫(yī)改無論怎么改，最終的目標肯定是要讓國家的醫(yī)療服務系統(tǒng)更加完善，讓百姓能夠過上一種愉快、健康和有意義的生活。深化改革是為了民生。對于醫(yī)療服務的對象——患者而言，就是要提高他們的生命質(zhì)量。

　　如果患者和家屬對醫(yī)院的期望值過高，就有可能物極必反：療效不佳可能會造成他們對醫(yī)院和醫(yī)生信任度、親切感的降低。但醫(yī)療價格以生命質(zhì)量為定價依據(jù)的話，能夠促進醫(yī)生更好地提高醫(yī)療質(zhì)量，讓患者獲得最佳的醫(yī)療效果。拿直腸癌手術來說，如果能在為患者去除腫瘤的同時也保住肛門，就可以開出更高的醫(yī)療價格。對于乳腺癌手術，如果能在去除腫瘤的同時保留女性患者的乳房，也應獲得高的醫(yī)療收費。也就是說，哪位醫(yī)生能讓患者活得更有生活質(zhì)量，那他的醫(yī)術就更應獲得高額的經(jīng)濟回報。

　　醫(yī)療機構應想方設法做到在保證患者治療效果和生命質(zhì)量前提下，讓患者少花錢、開小處方、動小刀，而醫(yī)療價格的定價機制應起到激勵醫(yī)務人員向這個方向努力的杠桿作用。

　　2、雷達圖

　　哈佛商業(yè)評論與英格蘭醫(yī)學雜志正探索提高醫(yī)療質(zhì)量、減少浪費的前沿方法，試圖通過加權來構建一個綜合指數(shù)評估體系，比如質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）。

　　醫(yī)療改革的一些支持者認為，醫(yī)療評估體系的目標應該是為客戶提供最大價值，獲得完整護理周期的醫(yī)療，但是你如何計算醫(yī)療服務的價值？通常情況下，醫(yī)療條件、不同方式、測量方法、溝通方式、可操作信息，這些醫(yī)療服務如何進行評估呢？

　　研究人員發(fā)現(xiàn)，雷達圖是一種有效的手段，在視覺上描繪結果和費用的數(shù)據(jù)，包括臨床醫(yī)生、管理人員、病人、監(jiān)管機構、政策制定者，或者特定醫(yī)療條件、比較不同替代療法、醫(yī)療設施等。

　　雷達圖的方法用于醫(yī)療服務價值評估與其他方法有不同之處，醫(yī)療成果與比較數(shù)據(jù)通?？杀磉_，這樣可以分別評估個體度量，不允許多個相關結果同步比較，不包括成本，任何醫(yī)療服務在一個完整護理周期的成本，不能歸因于任何單個結果指標。

　　醫(yī)療價格調(diào)整的一些嘗試

　　目前手術費用中使用的按補償成本定價，主要考慮項目直接成本，很少考慮患者的未來成本。今年8月江蘇省物價局會同省衛(wèi)生計生委、省人力資源和社會保障廳、省財政廳下發(fā)了《城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革的指導意見》，并從10月起在全省城市公立醫(yī)院實施。其中“手術按難度收費”引人矚目：診察費、手術費等不同程度上調(diào)，手術費漲50%，難度系數(shù)高的四級手術提價75%，六歲以下兒童手術加價20%。

　　這次提高手術費的主要遵循原則仍是“難度”和“大小”，這種“大刀收大費，小刀收小費”的原則擱在以前，大體不錯。其實，即使單純從經(jīng)濟角度算，看重生命質(zhì)量的一些新醫(yī)療手段或許更劃算。比如，過去心臟大手術要在胸上剖一道30厘米長的刀口，對患者傷害很大，而現(xiàn)在“達芬奇”機器人手術只要打3個小洞就能完成同樣的手術。把“達芬奇”手術費再提高一些，從單次醫(yī)療行為看，比傳統(tǒng)手術要貴，但因為微創(chuàng)手術出血少，恢復快，后遺癥少，功能好，不僅為患者減輕了痛苦，也降低了術后的治療與護理成本，使醫(yī)療總成本也大為減少。借助內(nèi)窺鏡、超聲刀、射頻和計算機等的“微創(chuàng)手術”也是如此。特別是由于提高了患者治療后的生命質(zhì)量，使全社會的醫(yī)療成本也大為減少。這在一些發(fā)達國家的醫(yī)療實踐中已得到證實。

　　醫(yī)療服務價格改革的根本

　　總量控制，結構調(diào)整，醫(yī)保改革，這些都只是結構上的調(diào)整。生命質(zhì)量，雷達圖，這些也只是醫(yī)療定價可選擇的一些參數(shù)。醫(yī)療服務價格改革的根本問題是醫(yī)療價格由什么樣的機制來形成的問題。誰來主導？誰來參與？哪些嚴管？哪些放開？不從根本上改變機制，問題永遠都在。

　　所謂“提高體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格”，提高到什么程度才可以？答案不應該是“規(guī)定”出來的，而應該是機制自然形成的。這個機制或許就是醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，因為只有可以自由執(zhí)業(yè)了才能形成真正的醫(yī)生人力資本市場，價格不過是市場上的機會成本罷了。此外，必需改革第三方價格管制，形成基本醫(yī)保與醫(yī)療機構的價格談判機制，實現(xiàn)“保基本”；基本醫(yī)保之外部分，價格就可完全放開了。假如這兩點可以實現(xiàn)，或許醫(yī)生離陽光、令人滿意的收入也就近在咫尺了。我們離充分、合理調(diào)動廣大醫(yī)務工作者服務人民群眾的積極性或許就不遠了。