熊先軍：中國醫(yī)改的基本脈絡

2015-11-25 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：在新醫(yī)改階段，三項改革在推進中是著力發(fā)揮市場作用還是著力發(fā)揮政府作用的理論爭議，變?yōu)槿齻€項醫(yī)改政策角力。

　　改革在中國有其特殊的內(nèi)涵，就是要摒棄計劃經(jīng)濟體制下形成的制度，建立符合市場經(jīng)濟體制的制度。這是檢驗一項政策措施是否是改革的金標準。而發(fā)展則是事物規(guī)模的擴大和結(jié)構(gòu)的調(diào)整，不改變事物的本質(zhì)。梳理從1994年以來的三項醫(yī)改（醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)藥生產(chǎn)流通體制改革）的脈絡，需要建立在上述改革和發(fā)展的內(nèi)涵界定之上。醫(yī)改，帶給公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的利與弊！

　　相對于2009年以來的新醫(yī)改，1994年到2009年之間醫(yī)改就權(quán)且稱為老醫(yī)改。對這兩個階段給的總體評價可以概括為:老醫(yī)改階段改革力度大，發(fā)展步伐穩(wěn)；新醫(yī)改階段改革躑躅艱難，發(fā)展高歌猛進。香港醫(yī)界：中國醫(yī)改3年內(nèi)將顯現(xiàn)成效

　　老醫(yī)改階段三醫(yī)改革步調(diào)不盡一致，但總體是往適應社會主義市場經(jīng)濟體制的方向邁進。

　　醫(yī)藥生產(chǎn)流通領(lǐng)域的改革與企業(yè)改革同步。醫(yī)藥企業(yè)所有制進行了徹底改革，建立了現(xiàn)代企業(yè)制度并于國際接軌，股份制、外資、民營企業(yè)成為主體，形成了以需求為導向的市場化供給體制。政府部門強化生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)的標準監(jiān)督，醫(yī)藥物品價格放棄全程控制，改為最高零售價的終端控制。顯著成效是醫(yī)藥產(chǎn)品供給大幅度增加，醫(yī)藥市場從供方主導變?yōu)樾璺街鲗А?/div>

　　醫(yī)療保障制度改革更為徹底。通過職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建立，徹底摒棄了以福利分配為特征的計劃經(jīng)濟的公費、勞保醫(yī)療保障制度；同時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度建立，商業(yè)醫(yī)療保險逐步恢復。改革后所形成的多元多層次的醫(yī)療保障體系與市場經(jīng)濟體制下社會需求多元、收入存在差距的特征相符。三個基本制度盡管公平度不夠，但制度從單位走向社會，消除了單位之間的待遇差別，并為消除區(qū)域性差異奠定了制度基礎。政府對不同收入人群的責任進一步明確，通過醫(yī)療救助制度彰顯了兜底責任。

　　醫(yī)療衛(wèi)生服務體制改革步伐不大，僅有局部放開管制措施。比如，允許醫(yī)生利用業(yè)務時間兼職取酬，允許社會資金舉辦醫(yī)療機構(gòu)，允許新醫(yī)療項目新價格，允許醫(yī)院發(fā)獎金，允許部分行業(yè)、企業(yè)辦醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)制，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展第三產(chǎn)業(yè)。這些措施成效是解決了政府醫(yī)療機構(gòu)長期存在的虧損狀況，醫(yī)療機構(gòu)得到快速發(fā)展，就醫(yī)環(huán)境得到改善，醫(yī)療技術(shù)設備和技術(shù)大幅提高，醫(yī)生收入提高。但計劃經(jīng)濟體制的生產(chǎn)要素管制和價格管制制度沒有被觸及，與完成市場化改革領(lǐng)域的制度產(chǎn)生了巨大沖突。

　　醫(yī)療產(chǎn)品供給和醫(yī)療保障能力即需求大幅上升，但醫(yī)療供給因被管制而相對短缺，其結(jié)果必然是“看病難，看病貴”。這一問題是從2006年就引起了社會的高度關(guān)注，對此有兩種對立意見：一種認為是醫(yī)療服務體制改革滯后，與其他領(lǐng)域改革不相適應，應該加快推進其適應市場經(jīng)濟體制的步伐；一種是醫(yī)療領(lǐng)域市場化過度，應當加大投入，使公立醫(yī)療機構(gòu)回歸到公共服務的公益性質(zhì)。

　　在新醫(yī)改階段，三項改革在推進中是著力發(fā)揮市場作用還是著力發(fā)揮政府作用的理論爭議，變?yōu)槿齻€項醫(yī)改政策角力。

　　由于醫(yī)藥生產(chǎn)流通完成了體制改革，其在隨需求不斷增長擴大市場規(guī)模、不斷整合重組增加效率的同時，總體上是在適應新醫(yī)改提出的“降價”和減少流通環(huán)節(jié)要求，比如，價格主管部門30批次降低不同藥品最高零售價，政府招標供應商以及部分基藥產(chǎn)品定點生產(chǎn)等。

　　醫(yī)療保險在完成制度改革的基礎上突出了發(fā)展和完善。基本醫(yī)療保險快速擴面，參保率達到95%以上；醫(yī)?；鹗杖氪蠓鲩L，城鎮(zhèn)醫(yī)保收支總量5年翻番還多；部分省份城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保公平性更進一步；推行醫(yī)保直接結(jié)算和異地結(jié)算，醫(yī)保服務更加方便。提高保小比例和擴展保障范圍，提升醫(yī)保保障能力。但同時也有否定醫(yī)療保險要改革為免費醫(yī)療制度的聲音和地方實踐，比如神木免費醫(yī)療等等。

　　醫(yī)療衛(wèi)生服務體制改革是新醫(yī)改的重點，出臺政策非常多，機構(gòu)規(guī)模擴張和對醫(yī)療服務行為強化管制室主要的特點。花巨資對基層醫(yī)療機構(gòu)進行修繕和配置設備；從基層開始實行基本藥物制度，取消藥品零差率，實行收支兩條線；全面推行藥品招標，政府招標層級上升到省一級。公立醫(yī)療機構(gòu)改革從縣逐步往上一級推進，并鼓勵民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展；在城市推行家庭醫(yī)生制度，允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。推行分級醫(yī)療，嚴格控制三級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模。降低藥價的同時提高醫(yī)療服務收費標準，等等。

　　然而，群眾對“看病貴，看病難”緩解的成效無感。醫(yī)療費用仍然以15%以上的速度快速增長，基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀，大醫(yī)院看病卻越來越難。醫(yī)保支付比例維持在75%以上，但基金和參保人絕對負擔越來越重，政府投入逐年增加，但不少地方日漸吃緊。醫(yī)患矛盾越來越突出越激烈，極端事件頻發(fā)?；四敲炊噱X為什么沒解決甚至緩解問題？2008年到2013年全國醫(yī)療衛(wèi)生總費用由1.45萬億增加到3.17萬億，翻了1倍多，但執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)在2009年126萬人的基礎上只凈增了14萬人，且13萬人是在三級醫(yī)院。醫(yī)療費用是可以實現(xiàn)的醫(yī)療需求，醫(yī)師數(shù)是反映醫(yī)療供給的核心指標。這個數(shù)據(jù)意味著，新醫(yī)改階段我國醫(yī)療供給增長遠遠小于需求增長，且供給結(jié)構(gòu)進一步失衡，仍然呈現(xiàn)供給短缺和失衡的計劃經(jīng)濟特征。

　　計劃經(jīng)濟的特征是對生產(chǎn)要素和價格的管制，在醫(yī)療服務供給體制的制度中特別明顯，改革開放以來幾乎觸及，甚至被強化。一是公立醫(yī)療只能是政府辦的國營醫(yī)療機構(gòu)。政府本應去邊緣困難地區(qū)辦醫(yī)但資金投入能力不足，民間資金又難以進入以被國有機構(gòu)占據(jù)的空間。市場和政府的錯位使資金難以流入供給體系。二是管制醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為，增加了取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師進入醫(yī)療體系就業(yè)和創(chuàng)業(yè)的難度。三是價格的管制。一方面是對醫(yī)藥產(chǎn)品和醫(yī)療技術(shù)勞務項目的控制，另一方面醫(yī)生薪酬的管制。政府部門的辦醫(yī)管制、醫(yī)生執(zhí)業(yè)管制和對醫(yī)療服務價格的管制，管制了所有醫(yī)療供給增長的要素，供給短缺就成為必然，與經(jīng)濟發(fā)展、老齡化和醫(yī)療科技進步帶來的醫(yī)療需求快速增長的矛盾就將越來越加劇。

　　市場經(jīng)濟體制才是最有效率的體制，建立符合市場經(jīng)濟規(guī)律的醫(yī)療制度、醫(yī)保制度和醫(yī)藥生產(chǎn)流通管理制度，才能實現(xiàn)醫(yī)療公平。中國醫(yī)改無論是某個領(lǐng)域沒有改革甚至某個階段出現(xiàn)倒退，但改革朝著符合市場經(jīng)濟體制邁進總方向不可能改變。曲直中前行是中國醫(yī)改的總脈絡，對計劃管制的醫(yī)療供給制度進行改革只是時間問題。