改革的主語一定是政府嗎？怎么來改一定要由政府設(shè)計(jì)嗎？

　　以農(nóng)村改革為起點(diǎn)，中國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展30多年后，如今處于后勁不足，急需轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，特別在醫(yī)療、教育等行業(yè)，精英人群被束縛于體制內(nèi)，創(chuàng)新乏力，怎么改？

　　杜潤生老人近日辭世，人們借此重溫上世紀(jì)80年代的改革圖景。當(dāng)年的改革精神讓今天的我們欽佩，三十年前的改革者說，可以……可以……也可以。三十年前釋放的社會空間，讓三十年后的我們受益。今天的改革，不妨也學(xué)習(xí)下三十年前的精神。

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　　文丨朱恒鵬 中國社科院公共政策研究中心主任

　　近年來，老齡化加速、環(huán)境惡化等問題大幅提升了人們對醫(yī)療健康服務(wù)的需求；同時(shí)，隨著收入水平的穩(wěn)步提高，人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的期望值也不斷提高，而目前的醫(yī)療體系顯然無法滿足人們的需求。新醫(yī)改6年來，看病難、看病貴的問題持續(xù)困擾著大眾的神經(jīng)，醫(yī)生群體也怨言重重，醫(yī)改下一步出路在哪？近一兩年來多個(gè)“醫(yī)生集團(tuán)”逐步涌現(xiàn)，這種體制內(nèi)醫(yī)生求變、探索執(zhí)業(yè)新形式的嘗試，很可能是打破醫(yī)改僵局的突破口。

　　醫(yī)生集團(tuán)的探索觸及到了醫(yī)改的核心，即醫(yī)療行業(yè)的人力資源配置機(jī)制變革，官方的政策術(shù)語稱之為人事制度改革。十八屆三中全會關(guān)于醫(yī)改有一句關(guān)鍵的話，要建立“適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度”。而我國目前是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)壟斷地位的醫(yī)療服務(wù)體系，有超過86%的醫(yī)生都在公立醫(yī)院，受制于事業(yè)單位身份無法實(shí)現(xiàn)自由流動(dòng)。與制造業(yè)以實(shí)物資本作為核心資源不同，醫(yī)療、教育等社會服務(wù)業(yè)的核心資源是人力資源。在對人力資源的管理體制改革中，人事制度改革即人力資源配置機(jī)制改革是前提，而薪酬制度改革則是從屬，只要前者理順，包括醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、醫(yī)生薪酬制度等一系列難題都可以迎刃而解。

　　因此，醫(yī)改真正的深水區(qū)不是公立醫(yī)院改革，而是醫(yī)療行業(yè)的人事制度改革，即人力資源配置機(jī)制改革。

　　在醫(yī)生自由流動(dòng)的各種探索中，醫(yī)生集團(tuán)可能是一個(gè)很不錯(cuò)的模式。實(shí)際上，即便是在政府內(nèi)部，對于取消事業(yè)編制身份制度、讓醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)者，已有高度共識，亦被普遍認(rèn)為是大勢所趨。一些地方政府也在積極地進(jìn)行探索，例如北京實(shí)行逐步收回公立醫(yī)院人員編制指標(biāo)的方案，深圳規(guī)定新入職醫(yī)生不再有編制。

　　需要考慮的問題是，即使政策上完全放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生已在體制內(nèi)太久，能否適應(yīng)自由執(zhí)業(yè)，哪種“自由執(zhí)業(yè)”方式更具有可操作性，沒有先驗(yàn)的模式可供照搬，摸索過程必不可少。醫(yī)生集團(tuán)，不管醫(yī)生是在體制內(nèi)，還是走出體制，以及具體的組織模式，沒有必要去計(jì)較，重要的是，這是一種值得肯定的探索。

　　有人擔(dān)心，放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)會導(dǎo)致公立醫(yī)院醫(yī)生大規(guī)模出走，公立醫(yī)院會被瓦解，醫(yī)療安全也難以保障。對于這些顧慮，我們只能說“你想的太多了”。首先，可以放心的是，擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)生都已達(dá)到了執(zhí)業(yè)資質(zhì)的基線，更別說那些已經(jīng)到了副主任、主任級別的醫(yī)生。好不容易拿到資質(zhì)的醫(yī)生都是有身份的人，本就愛惜羽毛，離開單位庇護(hù)，自由執(zhí)業(yè)，自會加倍小心。況且，醫(yī)生的職業(yè)性質(zhì)就要求他們靠名聲吃飯，故他們也有著謹(jǐn)慎、守規(guī)、怕風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)性格特點(diǎn)。

　　其次，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，分流公立醫(yī)院業(yè)務(wù)，恰恰正是分級診療體系的本來含義。即使完全放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，最終還有很大規(guī)模的醫(yī)生選擇繼續(xù)留在公立醫(yī)院。市場能夠解決的在市場解決，能在基層解決的在基層解決，解決不了的疑難雜癥、危急重癥交給三甲醫(yī)院解決，這也正好讓三甲醫(yī)院回歸本位，即承擔(dān)危急重癥、疑難雜癥、科學(xué)教研的任務(wù)，追求技術(shù)和質(zhì)量，而不是追求數(shù)量，恰恰符合醫(yī)改的目標(biāo)。

　　醫(yī)生管理制度的轉(zhuǎn)變，也是我國向現(xiàn)代國家治理模式轉(zhuǎn)型的要求。從經(jīng)濟(jì)發(fā)展來說，我國已經(jīng)進(jìn)入中等發(fā)達(dá)水平，但后繼發(fā)展乏力，陷入中等收入陷阱的風(fēng)險(xiǎn)很大，這與知識型、智慧型人力資源仍由行政力量配置和現(xiàn)代服務(wù)業(yè)發(fā)展受阻有關(guān)。醫(yī)療、教育、科技行業(yè)是一國受高等教育者集聚之地，擁有最高比例的高智商高學(xué)識人才。以醫(yī)療行業(yè)來說吧，我國醫(yī)生長期被束縛在體制內(nèi)，人力資源錯(cuò)配，創(chuàng)新受到嚴(yán)重抑制。醫(yī)生集團(tuán)提供了一種新的人才管理方式，自主經(jīng)營管理的體制，可以自主探索適宜的業(yè)務(wù)模式。按照發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，這些專業(yè)組織的行業(yè)自律和監(jiān)督水平，以及其所具有的專業(yè)權(quán)威性和公信力，會超越行政部門，不失為一種有效的社會治理模式，也可被認(rèn)為是國家治理能力現(xiàn)代化的一個(gè)組成部分。

　　因此，對于各種形式的醫(yī)生集團(tuán)探索，若能成功，益處多多，倘若失敗，也沒有什么大不了的。世上絕大部分的探索和創(chuàng)新都會失敗，但在自由探索下，僅靠成功了的那一小部分創(chuàng)新，也可以讓世界越來越美好。所以建議，政府大可以保持關(guān)切和給出風(fēng)險(xiǎn)提示，少些干預(yù)，也不要打著規(guī)范的旗號出臺限制性甚至禁止性的政策，若真要出臺文件表示一下職責(zé)，希望學(xué)習(xí)80年代農(nóng)村改革文件起草者的胸懷和見識，對包括醫(yī)生集團(tuán)在內(nèi)的各種醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的探索說“可以…可以…也可以…”。

　　謹(jǐn)以此文向“中國農(nóng)村改革之父”杜潤生先生致敬。