醫(yī)改領(lǐng)域里的怪事真多！日前拙文分析了十大不可思議的分不清，意猶未盡，仔細(xì)想想，還有十大分不清未能涉及，于此補(bǔ)上。

　　一是分不清醫(yī)保支付價(jià)與招投標(biāo)中標(biāo)價(jià)

　　招投標(biāo)中標(biāo)價(jià)是依法招投標(biāo)之后形成的中標(biāo)價(jià)格，其性質(zhì)是銷(xiāo)售價(jià)。而醫(yī)保支付價(jià)是醫(yī)保資金根據(jù)相關(guān)規(guī)定為某種藥品的消費(fèi)所支付的費(fèi)用（其實(shí)不是價(jià)，暫代用）。理論上，銷(xiāo)售價(jià)=醫(yī)保支付價(jià)+病人自付價(jià)。特殊情況下，病人自付部分為零，銷(xiāo)售價(jià)就是醫(yī)保支付價(jià)。

　　可見(jiàn)，醫(yī)保支付價(jià)是在默認(rèn)銷(xiāo)售價(jià)的前提下，通過(guò)政策調(diào)整病人自付和醫(yī)保支付的比例，體現(xiàn)了醫(yī)保作為社會(huì)保障一部分的性質(zhì)屬性。

　　但是，現(xiàn)在的藥品招投標(biāo)嫌自己的壓價(jià)作用還不夠強(qiáng)烈，采用的新方法是讓醫(yī)保放棄自己調(diào)整醫(yī)保和病人支付關(guān)系的本性，和中標(biāo)價(jià)、二次議價(jià)結(jié)合起來(lái)，成為壓價(jià)的又一新的有力武器。辦法是：

　　中標(biāo)價(jià)醫(yī)保確認(rèn)如實(shí)支付醫(yī)院二次議價(jià)壓低中標(biāo)價(jià)格，降價(jià)部分歸己（或歸財(cái)政再返還醫(yī)院，無(wú)本質(zhì)差別）半年或一年后醫(yī)保調(diào)整支付價(jià)和醫(yī)院二次議價(jià)同價(jià)，使得醫(yī)院歸已部分成零推動(dòng)醫(yī)院再次二次議價(jià)再次壓低價(jià)格，仍然降價(jià)歸己半年或一年后再次調(diào)整醫(yī)保支付價(jià)……

　　子子孫孫無(wú)窮盡也！

　　這樣，醫(yī)保支付和二次議價(jià)聯(lián)手成了招投標(biāo)周期中的又一壓價(jià)殺手！并且不象招投標(biāo)畢竟還有《招標(biāo)投標(biāo)法》的規(guī)范，雖然有人規(guī)避，但至少?zèng)]人敢公然聲稱(chēng)不守法。而醫(yī)保支付價(jià)是行政行為、二次議價(jià)是市場(chǎng)行為，則可以無(wú)所忌憚！

　　醫(yī)保資金的真正作用應(yīng)該是作為藥品支付方會(huì)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接和藥品企業(yè)帶量談價(jià)，直接簽訂合同，直接向藥品企業(yè)支付費(fèi)用?，F(xiàn)在忽略了它的本質(zhì)職能，完全改變了其正常作用。

　　能夠把醫(yī)保部門(mén)裹挾到強(qiáng)大的藥品招投標(biāo)降價(jià)機(jī)制中來(lái)，看來(lái)政府部門(mén)之間的權(quán)大權(quán)小還真是不一樣。

　　二是分不清以藥養(yǎng)醫(yī)與醫(yī)藥不分

　　以藥養(yǎng)醫(yī)和醫(yī)藥不分都是中央明確反對(duì)的。但它們之間有極大的不同，不僅不是同一回事，而且相互之間沒(méi)有必然聯(lián)系。

　　以藥養(yǎng)醫(yī)是指醫(yī)院從藥品的生產(chǎn)、流通、銷(xiāo)售活動(dòng)中得到資金，以養(yǎng)（或補(bǔ)）醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的不足。從本質(zhì)上講，這是一種體制。

　　醫(yī)藥不分是以藥養(yǎng)醫(yī)的實(shí)現(xiàn)形式，指醫(yī)院擁有采購(gòu)、處方、出售藥品的權(quán)力，并可以將其轉(zhuǎn)化為合法的或不合法的收入。從本質(zhì)上講，這是一種機(jī)制。

　　它們的不同之處在于：

　　以藥養(yǎng)醫(yī)是政府的宏觀(guān)行為，醫(yī)藥不分是醫(yī)院醫(yī)生的微觀(guān)行為；

　　以藥養(yǎng)醫(yī)是一種資金配置行為，醫(yī)藥不分是一種權(quán)力授予行為；

　　以藥養(yǎng)醫(yī)是一種公開(kāi)的行為，醫(yī)藥不分是一種暗箱的行為；

　　以藥養(yǎng)醫(yī)是一種有限補(bǔ)償，醫(yī)藥不分是一種無(wú)限補(bǔ)償。

　　所以，公開(kāi)的政府規(guī)定的以藥養(yǎng)醫(yī)很容易被取消，比如現(xiàn)在一些地方實(shí)施的零差率、取消藥品加成，就是完全取消了公開(kāi)的以藥養(yǎng)醫(yī)，以致醫(yī)院藥房從醫(yī)院的利潤(rùn)中心一下子變成只有費(fèi)用開(kāi)支的成本中心。但是，這并不是醫(yī)藥分開(kāi)。

　　由于只取消以藥養(yǎng)醫(yī)，沒(méi)取消醫(yī)藥不分，所以，大概念的“醫(yī)”方仍然擁有采購(gòu)、處方、出售藥品的權(quán)力，仍然逼得醫(yī)藥企業(yè)給自己公開(kāi)的降價(jià)、半公開(kāi)半私下的贊助，私下的回扣賄賂！

　　如果說(shuō)，醫(yī)改之前是既不反以藥養(yǎng)醫(yī)，也不反醫(yī)藥不分，那么，現(xiàn)在就是只反以藥養(yǎng)醫(yī)、不反醫(yī)藥不分。反以藥養(yǎng)醫(yī)的后果好像除了取消15%的藥品加成之外，沒(méi)什么變化，醫(yī)藥不分的機(jī)制仍在起作用。

　　其實(shí)，真正起壞作用的并不是以藥養(yǎng)醫(yī)，而是醫(yī)藥不分！如果醫(yī)藥分開(kāi)醫(yī)院不再賣(mài)藥，藥品銷(xiāo)售走市場(chǎng)化的道路，即使從藥品企業(yè)征收15%的養(yǎng)醫(yī)費(fèi)（就象從汽車(chē)企業(yè)和車(chē)主這里通過(guò)以前的直接征收和現(xiàn)在的油價(jià)附加征收養(yǎng)路費(fèi)一樣），也不是什么壞事。

　　不能讓破除以藥養(yǎng)醫(yī)作為保留醫(yī)藥不分的遮眼布！

　　三是分不清醫(yī)藥分開(kāi)的真與假

　　黨中央正式提出要醫(yī)藥分開(kāi)的十年來(lái)，前五年是醫(yī)藥不分開(kāi)階段，后五年是醫(yī)藥假分開(kāi)階段。

　　醫(yī)藥不分開(kāi)階段，主要是從理論和實(shí)踐上反復(fù)論證醫(yī)藥沒(méi)必要分開(kāi)、醫(yī)藥沒(méi)辦法分開(kāi)、醫(yī)藥不可能分開(kāi)。甚至偷換概念，把醫(yī)藥在治病上的合作和經(jīng)營(yíng)上的利用混淆起來(lái)，把藥品的治療機(jī)制和逐利機(jī)制混淆起來(lái)。

　　醫(yī)藥假分開(kāi)階段，就是否定醫(yī)藥不分的壞機(jī)制作用、否定醫(yī)藥分開(kāi)主要是機(jī)制分開(kāi)，把醫(yī)藥分開(kāi)當(dāng)作是人員分開(kāi)、機(jī)構(gòu)分開(kāi)、設(shè)施分開(kāi)、資金分開(kāi)、財(cái)務(wù)分開(kāi)，力圖保留醫(yī)藥不分的機(jī)制。于是，零差率、取消藥品加成、藥房托管、收支兩條線(xiàn)等等都被當(dāng)作了醫(yī)藥分開(kāi)。這與全世界都在做的醫(yī)藥分開(kāi)完全是兩碼事。

　　而現(xiàn)在真正的醫(yī)藥分開(kāi)的措施，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)藥房和放開(kāi)醫(yī)院處方外配，卻始終得不到有力推開(kāi)和全面施行。

　　四是分不清醫(yī)藥學(xué)術(shù)代表和醫(yī)藥媚術(shù)（推銷(xiāo)）代表

　　醫(yī)藥代表的存在，既是醫(yī)和藥之間進(jìn)行信息交流溝通的需要，也是全世界的普遍現(xiàn)象。醫(yī)藥代表的主要作用是向醫(yī)生交代藥品的治病原理、使用禁忌和限制，預(yù)先提出可能的不良反應(yīng)和防范建議，并聽(tīng)取醫(yī)生的使用意見(jiàn)、病人用后實(shí)際的不良反應(yīng)和改進(jìn)建議，進(jìn)行醫(yī)和藥之間的對(duì)話(huà)。從這些作用看，醫(yī)藥代表的實(shí)質(zhì)應(yīng)當(dāng)是醫(yī)藥學(xué)術(shù)代表。

　　但是，由于醫(yī)藥不分的機(jī)制，使得醫(yī)藥代表的功能異化成了推銷(xiāo)藥品、統(tǒng)計(jì)處方、支付各種形式的回扣賄賂，醫(yī)藥學(xué)術(shù)代表也就異化成了討好醫(yī)生的醫(yī)藥媚術(shù)代表，可稱(chēng)之為經(jīng)營(yíng)代表、回扣代表、賄賂代表。醫(yī)藥代表不務(wù)正業(yè)、拉人下水，推動(dòng)違法違紀(jì)甚至犯罪，不僅在社會(huì)上千夫所指，在醫(yī)院也成了過(guò)街老鼠，不少醫(yī)院貼出了“謝絕醫(yī)藥代表入內(nèi)”的告示。

　　客觀(guān)地說(shuō)，醫(yī)藥代表也是受害者，他們的罪孽是機(jī)制造成的。不去改變機(jī)制，把醫(yī)藥代表當(dāng)成替罪羊拋開(kāi)，請(qǐng)問(wèn)：誰(shuí)來(lái)做醫(yī)和藥之間的信息溝通和學(xué)術(shù)交流工作？誰(shuí)來(lái)通過(guò)醫(yī)生聽(tīng)取病人對(duì)藥品使用結(jié)果的反映？所以，在否定醫(yī)藥代表“媚術(shù)”功能的同時(shí)，一定要保留甚至增強(qiáng)醫(yī)藥代表的“學(xué)術(shù)”功能，讓其回到正常軌道上來(lái)。

　　五是分不清藥品的買(mǎi)得到和買(mǎi)得便宜

　　現(xiàn)在醫(yī)改的主要領(lǐng)域變成了藥改，藥改的主要工作變成了降藥價(jià)；解決看病貴漠視了過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度治療等過(guò)度醫(yī)療，只認(rèn)定藥價(jià)貴一條；反對(duì)藥價(jià)貴漠視了藥品價(jià)格的不同情況，盲目地認(rèn)定所有藥價(jià)都貴，所以采取了很多不分青紅皂白的一律全面降價(jià)的強(qiáng)制措施。許多地方政府也沾沾自喜地把藥價(jià)下降多少個(gè)百分點(diǎn)作為自己的政績(jī)，全然不顧其惡劣后果。

　　價(jià)格的高低對(duì)買(mǎi)方來(lái)說(shuō)，自然是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重輕，而對(duì)賣(mài)方來(lái)說(shuō)，卻是維持再生產(chǎn)能力的強(qiáng)弱。所以，市場(chǎng)的普遍現(xiàn)象是：價(jià)格高了，無(wú)人買(mǎi)；價(jià)格低了，無(wú)人賣(mài)。價(jià)格在市場(chǎng)價(jià)值規(guī)律和供求關(guān)系的作用下自然形成，并會(huì)隨著成本和供需量的變化而變化。

　　現(xiàn)在有的政府部門(mén)簡(jiǎn)單地“為病人著想”，只想藥價(jià)便宜，不惜動(dòng)用行政強(qiáng)制。從表面看，藥價(jià)確實(shí)下來(lái)了，但從實(shí)際看，一段時(shí)間后，過(guò)度便宜的藥便從市場(chǎng)上消失。據(jù)一些報(bào)紙披露，廉價(jià)有效藥斷供乃至消失的有魚(yú)精蛋白，注射用促皮質(zhì)素（ACTH），心臟手術(shù)用的罌粟堿，還有8毛錢(qián)的青霉素，5毛錢(qián)的三黃片，3毛錢(qián)的牛黃解毒丸、3毛錢(qián)的諾氟沙星膠囊、3毛錢(qián)的紅霉素軟膏、2塊錢(qián)的干酵母片，以及非那根、西地蘭、回赤靈、銀翹沖、維腦路通、七珍丹……取而代之的是另外的同效但高價(jià)的藥。強(qiáng)制降價(jià)強(qiáng)烈促進(jìn)了了漲價(jià)！

　　為病人著想自然是為民，但藥品企業(yè)就不是民了嗎？藥價(jià)壓到了成本，我供不起我還停得起！最終結(jié)果是：醫(yī)生無(wú)藥可用了，病人看病更貴了，生產(chǎn)廉價(jià)好藥的企業(yè)也死了。得利的是誰(shuí)呢？

　　買(mǎi)好的藥也罷，買(mǎi)便宜的藥也罷，首先是買(mǎi)得到藥。買(mǎi)不到藥，一切皆成空話(huà)！

　　六是分不清藥品的價(jià)格與質(zhì)量

　　價(jià)格是價(jià)值的外在表現(xiàn)，而質(zhì)量是價(jià)值的內(nèi)在體現(xiàn)。它們之間有不可分割的關(guān)系。當(dāng)然價(jià)格除遵循價(jià)值規(guī)律外，還受供求關(guān)系的調(diào)整。按經(jīng)濟(jì)學(xué)的一般規(guī)律，價(jià)格總是圍繞價(jià)值上下波動(dòng)的。

　　可是在政府主持的藥品招投標(biāo)中，卻有政府的領(lǐng)導(dǎo)明言：招投標(biāo)不管藥品質(zhì)量只管降價(jià)，質(zhì)量是另外政府部門(mén)管的事，質(zhì)量不是招出來(lái)的。那么，質(zhì)量是管出來(lái)的嗎？早有定論，質(zhì)量是生產(chǎn)出來(lái)的，這是根本。其他和質(zhì)量有關(guān)嗎？當(dāng)然有關(guān)。比如，流通是保持質(zhì)量的不變；監(jiān)管是對(duì)質(zhì)量的監(jiān)督；招標(biāo)則是對(duì)質(zhì)量的選擇。如果招投標(biāo)只選價(jià)格不選質(zhì)量，豈不是鼓勵(lì)企業(yè)只顧價(jià)格不顧質(zhì)量？市場(chǎng)上豈不將充斥低價(jià)的“合格品”？于是，有明白的政府的領(lǐng)導(dǎo)明言：低價(jià)格是出不了好質(zhì)量的。但是，為什么有那么糊涂的政府領(lǐng)導(dǎo)呢？不可思議。

　　七是分不清直接支付的簡(jiǎn)便高效與間接支付的浪費(fèi)

　　醫(yī)院拖欠醫(yī)藥企業(yè)的藥品款是歷時(shí)多年的一件怪事。政府部門(mén)高聲喊打、三令五申，拖欠卻越來(lái)越多越來(lái)越長(zhǎng)?，F(xiàn)在國(guó)家又出了欠款最多不超過(guò)30天的最新禁令，會(huì)有效嗎？幾乎可以肯定是無(wú)效的。于是，一些地方政府部門(mén)開(kāi)始預(yù)留后路：逐步減少拖欠到2016年（？）2017年（？）達(dá)標(biāo)。到那時(shí)，再說(shuō)！說(shuō)不定我調(diào)走了。

　　醫(yī)院拖欠藥款，可以吃利息，可以投資理財(cái)，可以以此要挾企業(yè)降價(jià)或回扣。利之所在，為什么要按時(shí)支付？這就是拖欠藥款的機(jī)制！政府的幾令幾申，能奈何之嗎？

　　本協(xié)會(huì)早就提出虛結(jié)算實(shí)支付的辦法。就是醫(yī)藥企業(yè)只和醫(yī)院作交接結(jié)算，另和醫(yī)保資金作支付結(jié)算。醫(yī)院只在收到藥品后簽字畫(huà)押確認(rèn)，醫(yī)保就直接將費(fèi)用支付給企業(yè)。直接支付，手續(xù)簡(jiǎn)便，環(huán)節(jié)減少，何樂(lè)而不為？醫(yī)院本就零差率了，只管物不管錢(qián)了，只要確認(rèn)藥品已經(jīng)收到，為什么一定要把資金介入其中？有關(guān)部門(mén)難道不知道直接支付不但方便、簡(jiǎn)單、效率高，而且可以提高資金的利用效率，減少有權(quán)部門(mén)有權(quán)機(jī)構(gòu)借機(jī)尋租的腐敗可能嗎？不可思議。

　　八是分不清價(jià)格形成機(jī)制和價(jià)格實(shí)施機(jī)制

　　現(xiàn)在國(guó)家發(fā)改委已經(jīng)發(fā)文明確了新的藥品價(jià)格形成機(jī)制，共有五種。但國(guó)家醫(yī)改辦又允許我國(guó)30個(gè)省100個(gè)試點(diǎn)城市進(jìn)行二次議價(jià)。從邏輯上講，只要有二次議價(jià)，任何第一次的價(jià)格形成機(jī)制都是裝模作樣的多此一舉，勞民傷財(cái)也勞政傷財(cái)。如果新的價(jià)格形成機(jī)制合理有效，為什么還要二次議價(jià)呢？如果議價(jià)合理有效，為什么不否定“二次”直接進(jìn)行議價(jià)使之成為合法合理的一次議價(jià)呢？任何機(jī)制形成的價(jià)格，如果得不到實(shí)施，要它何用呢？不可思議。

　　九是分不清政府部門(mén)集中采購(gòu)和醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）集中采購(gòu)

　　集中采購(gòu)據(jù)說(shuō)是世界慣例，其優(yōu)勢(shì)就是集少成多，形成量的優(yōu)勢(shì)以降低生產(chǎn)成本、降低采購(gòu)價(jià)格，這自然沒(méi)錯(cuò)。但為什么一定政府來(lái)實(shí)施呢？政府真的沒(méi)事干了，非要來(lái)做這一件吃力不討好的事嗎？

　　讓多家醫(yī)院聯(lián)合來(lái)招標(biāo)，來(lái)談判，來(lái)集中采購(gòu)，不是同樣可以形成規(guī)模優(yōu)勢(shì)形成降價(jià)壓力嗎？政府部門(mén)責(zé)任心強(qiáng)，有行政權(quán)力，公正公平，完全可以制定游戲規(guī)則，監(jiān)督各市場(chǎng)主體遵照?qǐng)?zhí)行，做具權(quán)威性的裁判員。買(mǎi)賣(mài)雙方若有不服，可以找裁判員申訴，請(qǐng)求裁定?，F(xiàn)在政府部門(mén)自建機(jī)構(gòu)，自行操作，讓誰(shuí)來(lái)履行監(jiān)督監(jiān)察責(zé)任呢？說(shuō)是不服可以提起行政復(fù)議、行政訴訟，受了委屈的企業(yè)敢提嗎？提了有勝訴可能嗎？現(xiàn)在的藥品企業(yè)根本就沒(méi)有一家敢跟政府部門(mén)打官司。

　　為什么不分清政府和醫(yī)院職責(zé)，讓醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）和企業(yè)雙方嚴(yán)格依照《招標(biāo)投標(biāo)法》實(shí)現(xiàn)招投標(biāo)完成集中采購(gòu)？不可思議。

　　十是分不清緩解看病貴與降低藥占比

　　看病貴是一個(gè)綜合概念，現(xiàn)在主要體現(xiàn)在過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度治療方面。其中過(guò)度用藥又表現(xiàn)為用藥品種過(guò)多和數(shù)量過(guò)多，還有藥價(jià)過(guò)高。而藥占比是藥費(fèi)在看病總費(fèi)用中所占的比重。單純從數(shù)學(xué)上看，降低藥占比與緩解看病貴無(wú)關(guān)：即使用藥的量與價(jià)不變，只要增加檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用，藥占比同樣下降，而看病更貴了。

　　提出降低藥占比思路的人，目的在于：壓縮藥品費(fèi)用，轉(zhuǎn)為醫(yī)院收入。已經(jīng)有人公開(kāi)承認(rèn)了這一點(diǎn)。所以，降低藥占比與其說(shuō)是緩解看病貴，不如說(shuō)是緩解社會(huì)呼吁增加財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入的壓力。這是把政府的責(zé)任轉(zhuǎn)到了藥品企業(yè)的頭上。

　　壓縮藥品費(fèi)用，一個(gè)辦法是減少、調(diào)整用藥品種或減少用藥量，但這是治病所需，是醫(yī)生的知識(shí)技能所決定的自然壟斷，政府能插手嗎？另一個(gè)辦法就是壓低藥價(jià)。但壓低藥價(jià)的辦法措施已經(jīng)數(shù)不勝數(shù)，只是失敗在了行政壓價(jià)，虛高的下不來(lái)，虛低的退出市場(chǎng)反而推動(dòng)藥價(jià)暗漲，并無(wú)效果?，F(xiàn)在又用降低藥占比這個(gè)新式武器，能有效嗎？不可思議。

　　這些分不清，其實(shí)很分得清。為什么分不清？是因?yàn)闇喫梢悦~(yú)，不分清可以得利。所以，從社會(huì)看這些分不清、以中央的要求看這些分不清，才會(huì)覺(jué)得不可思議。