日前，在國務(wù)院總理李克強(qiáng)于9月1日主持的國務(wù)院常務(wù)會議上，“逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療制度”，被重申為深化醫(yī)改的重要舉措之一。該次國務(wù)院常務(wù)會議還要求，在2015年，所有的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市和綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份都要展開分級診療制度試點(diǎn)。
這已不是政府第一次表態(tài)要求實(shí)施分級診療。但不少學(xué)者和醫(yī)師均指出，基層醫(yī)生留不住，分級診療只能淪為一紙空文。
根據(jù)國務(wù)院部署，為推動(dòng)分級診療，首先要強(qiáng)化基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)，合理拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和支付比例差距。此舉意在利用“價(jià)格杠桿”，“鼓勵(lì)常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診”。
其次，將推進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，促進(jìn)不同級別和類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診；上級醫(yī)院對轉(zhuǎn)診患者，要提供優(yōu)先接診、檢查、住院等服務(wù)；暢通慢性病、恢復(fù)期患者的向下轉(zhuǎn)診渠道，力圖實(shí)現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的目的。
此外，國務(wù)院常務(wù)會議還提出要“鼓勵(lì)老人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等”，自愿“與基層全科醫(yī)生簽約，接受基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等服務(wù)”，同時(shí)也“鼓勵(lì)二級以上醫(yī)院醫(yī)師參與簽約”。
上述措施，正是近年來部分地方進(jìn)行分級醫(yī)療改革試點(diǎn)的主要內(nèi)容。
現(xiàn)有地方試點(diǎn)成效有限
然而，從地方試點(diǎn)的整體反饋觀察，分級診療的接受度并不盡如人意。
以北京為例，根據(jù)北京市衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年北京市的各級醫(yī)院，占全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次的68.58%。其中，三級醫(yī)院又占了醫(yī)院總診療人次的70%左右。至于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，僅占全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次的28.93%。
北京市衛(wèi)計(jì)委主任方來英表示，不少人認(rèn)為，中國醫(yī)療面臨的主要矛盾是供給不足；但實(shí)際上，是醫(yī)療資源的分配“有問題”。
他坦言，目前中國醫(yī)療資源的分配矛盾至少可以體現(xiàn)在兩方面。一來，很多病人在三甲醫(yī)院排長隊(duì)掛號，但最后看病的專家不一定熟悉這種病，比如病人“主觀覺得自己
咳嗽該掛呼吸科，其實(shí)可能是高血壓導(dǎo)致的”。
另一方面，“醫(yī)生每天看4、50個(gè)病人，喝不著水，吃不上飯，很
壓抑”；患者沒辦法得到更長的就診時(shí)間，也很壓抑。方來英進(jìn)一步說道，很多病其實(shí)在基層就可以解決，不一定非要去大醫(yī)院。
按照醫(yī)改愿景的理想規(guī)劃，把小病、慢性病、常見病留在社區(qū)，可充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“健康守門人”作用?；颊呦鹊缴鐓^(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，社區(qū)機(jī)構(gòu)解決不了的，再往上轉(zhuǎn)診。這種分流機(jī)制，被醫(yī)改推動(dòng)者視為是緩解“看病難”的釜底抽薪之計(jì)，還能形成有序的醫(yī)療格局，提升醫(yī)療體系的整體運(yùn)轉(zhuǎn)效率。
在分級診療體系中，特別強(qiáng)調(diào)“社區(qū)首診”的功能。發(fā)揮此一功能的前提是社區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須具備足夠的能力滿足患者的醫(yī)療需求。但在中國的醫(yī)療體系中，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向來是一塊短板。
一個(gè)月前，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院曾發(fā)布《中國醫(yī)改發(fā)展報(bào)告（2009-2014）》。其中提到，新醫(yī)改的總體進(jìn)展良好，改革成效逐步顯現(xiàn)，但對“人”的重視還
不夠。
培養(yǎng)全科醫(yī)生中國起步緩
參與報(bào)告研究的中國科學(xué)院院士、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院校長曾益新在接受財(cái)新記者采訪時(shí)表示，經(jīng)過政府的努力，中國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“硬件方面確實(shí)改變很大”，但基層的全科醫(yī)生還沒有完全到位。
全科醫(yī)生的概念來源于國外。一般而言，全科醫(yī)生需具備診療或鑒別內(nèi)、外、婦、兒科等多種普通疾病的能力。與專科醫(yī)生相比，全科醫(yī)生的知識面更廣，知識結(jié)構(gòu)更多元，主要任務(wù)是在社區(qū)負(fù)責(zé)預(yù)防疾病、慢病管理，處理常見病、多發(fā)病等醫(yī)療需求。但中國的全科醫(yī)學(xué)起步較晚。直到2011年7月，國務(wù)院才提出要建立全科醫(yī)生制度，并力爭到2020年“基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬居民有2-3名合格的全科醫(yī)生”。
據(jù)報(bào)道，截至2013年，在中國共279.5萬人的執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍中，全科醫(yī)師僅有14.6萬人，平均每萬名居民，僅有1名全科醫(yī)師。
曾益新認(rèn)為，缺少全科醫(yī)生，正是基層醫(yī)療不強(qiáng)的根本癥結(jié)，也是分級診療難以實(shí)施的關(guān)鍵原因，“分級診療，首先基層得有人托住患者”。
從醫(yī)20余年的北京安貞醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師周迎生告訴財(cái)新記者，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本應(yīng)提供的是最基本的醫(yī)療服務(wù)，而這些服務(wù)所須的醫(yī)療技術(shù)水平并不高。
相對而言，大醫(yī)院的醫(yī)生專注于某一專科，能夠在救治急危重癥病人時(shí)發(fā)揮重大作用。如果患者都涌到大醫(yī)院，某種程度上，就擠占了極危重癥患者應(yīng)該享有的資源。
雖然近年來移動(dòng)醫(yī)療正在興起，包括網(wǎng)上預(yù)約、掛號、繳費(fèi)等服務(wù)新型態(tài)，均為患者節(jié)省了部分時(shí)間，改善了就醫(yī)體驗(yàn)。但在方來英看來，“這些改善沒有解決根本問題”。他認(rèn)為，只有讓大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)起各自的職能，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。
醫(yī)療人才下沉仍缺激勵(lì)
為推進(jìn)分級診療，一些地方政府曾試圖以拉開基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，和中、大醫(yī)院之間的報(bào)銷比例差距，引導(dǎo)患者在基層首診；甚至還有地方訂出了未經(jīng)基層社區(qū)首診，自行到中、大醫(yī)院就診的費(fèi)用將不予報(bào)銷等政策。
但中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員、公共政策研究中心主任朱恒鵬曾撰文指出，“在患者支付能力普遍大幅提高的情況下，患者很可能直接放棄醫(yī)保報(bào)銷，全額自費(fèi)去質(zhì)量有保障的大醫(yī)院看病”，“通過醫(yī)保引導(dǎo)患者到社區(qū)首診，不能改變社區(qū)就是沒有好醫(yī)生的事實(shí)”。
把全科醫(yī)生留在基層，需為其建立一套合理的價(jià)值回報(bào)體系和激勵(lì)機(jī)制。2015年7月，廣東省江門市五邑
中醫(yī)院的副主任中醫(yī)師馬常青，被下派到當(dāng)?shù)氐耐槍?zhèn)的衛(wèi)生院服務(wù)。工作近兩個(gè)月以來，他深感基層醫(yī)生的困境。馬常青告訴財(cái)新記者，政府下文件，鼓勵(lì)醫(yī)生“沉到基層”大多是“走過場”。癥結(jié)在于，基層醫(yī)生的待遇低，“干多干少一個(gè)樣”，一些醫(yī)生干不了多久就跳槽離開了，缺乏留在基層的動(dòng)力。
曾益新則指出，醫(yī)改的下一步，是要加強(qiáng)對基層醫(yī)生的關(guān)注、改善基層醫(yī)生待遇，讓基層醫(yī)生看得到清晰的職業(yè)發(fā)展路徑和職級晉升空間，這樣一來，才會有醫(yī)學(xué)生愿意沉下來，充實(shí)基層的醫(yī)療力量。
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