幾個必要的前置條件

 

　　要讓大醫(yī)院愿意“放棄”普通門診服務(wù)，幾個必要的前置條件不能忽視：

 

　　第一，醫(yī)療服務(wù)價格必須差異化。依據(jù)三級醫(yī)院提供的疑難雜癥診療復(fù)雜程度、風(fēng)險系數(shù)和攻克難關(guān)等級等因素制訂能夠覆蓋優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源成本的服務(wù)價格，并建立價格動態(tài)調(diào)整機制；同時要切實改革三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇，不應(yīng)將其視同一般事業(yè)單位薪酬標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　第二，基層醫(yī)療服務(wù)能力必須顯著提升。繼續(xù)強化全科醫(yī)學(xué)教育和規(guī)范培訓(xùn)，動員三級醫(yī)院相對剩余的醫(yī)療資源組成全科團隊，下沉基層，利用醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度引導(dǎo)大醫(yī)院醫(yī)生開展基層首診服務(wù)，快速有效地補充和提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，引導(dǎo)病人流向基層就診。

 

　　第三，轉(zhuǎn)診制度和標(biāo)準(zhǔn)及流程必須科學(xué)。根據(jù)疾病診治規(guī)律制訂完備科學(xué)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及流程，特別是重大疾病如腫瘤、心腦血管急性事件的診治，應(yīng)建立專項通道。

 

　　第四，急診服務(wù)體系與管理必須完善。根據(jù)人群規(guī)模和疾病譜，規(guī)劃急診服務(wù)體系，明確急診服務(wù)體系功能和定位，制訂嚴(yán)格的急診診治標(biāo)準(zhǔn)和流程，并以法規(guī)形成固化，避免普通門診病人急診轉(zhuǎn)移。

 

　　第五，通過立法的方式確定基層首診等一系列制度。

 

　　構(gòu)建可持續(xù)的分級診療體系

 

　　對分級診療而言，其模式的建構(gòu)是對長期以來形成的政府辦醫(yī)和管醫(yī)、醫(yī)生行醫(yī)、病人就醫(yī)行為的干預(yù)，這將是龐大、復(fù)雜的系統(tǒng)工程，必須同步實施綜合干預(yù)。一個可持續(xù)的分級診療服務(wù)體系應(yīng)是大醫(yī)院愿意放、基層愿意接、病人愿意去。

 

　　首先，要想大醫(yī)院愿意放，兩個改革措施需同步推進。一是改革政府性投入和支付方式。目前，政府對醫(yī)院的補償大部分是通過醫(yī)保實現(xiàn)，在財政對三級醫(yī)院直接補償不足其業(yè)務(wù)支出10%的情形下，再大幅度地增加財政直接補償，也難以扭轉(zhuǎn)大醫(yī)院戰(zhàn)時狀態(tài)。必須認(rèn)真落實政府辦醫(yī)責(zé)任，整合政府性投入，改革補償方式，建立以分級診療為導(dǎo)向的支付方式，推動分級診療模式的實現(xiàn)。二是改革當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)定價機制，建立有助于分級診療的單獨勞務(wù)技術(shù)定價核算體系。醫(yī)保應(yīng)建立以技術(shù)勞務(wù)價格為基準(zhǔn)的病種打包付費機制。在總額預(yù)算下，以臨床路徑管理為質(zhì)量保障，由醫(yī)生進行費用控制。

 

　　其次，要想基層愿意接，兩個經(jīng)濟措施必須到位。一是設(shè)立財政專項補助，引導(dǎo)基層“管住”病人。取消基層按人頭補助方式，實行以“量”掛鉤補助，有助于引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)切實管理好轄區(qū)內(nèi)病人，將常慢多病人留在基層管理。二是淡化基層收支兩條線，拉大績效工資差。平均主義大鍋飯是計劃經(jīng)濟年代低效率、養(yǎng)懶人的做法，不利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。實行醫(yī)療收入結(jié)余激勵機制，拉大績效工資差，突顯激勵機制調(diào)整作用，激發(fā)基層接收下轉(zhuǎn)病人意愿，成為大醫(yī)院的接續(xù)和出口。

 

　　最后，要想病人愿意去，幾個保障措施要同步實施。一是鼓勵大醫(yī)院專科醫(yī)生坐診基層。二是正確宣傳“基層首診”內(nèi)涵。基層首診也含分診之意，既有基層檢驗檢查又有上級醫(yī)院診斷確診，既可病人就診基層又能遠程會診診斷。正確宣傳基層首診內(nèi)涵，避免行政強行干預(yù)，正確引導(dǎo)和疏導(dǎo)病人基層首診。三是完善醫(yī)?，F(xiàn)行管理方式，實行保費精細化管理，拉大機構(gòu)間報銷比例差距，保障分級診療工作順利實施。試行醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)保報銷比例差距擴大為40%，并設(shè)立疑難雜癥病種二次報銷政策。拉開報銷檔次，通過支付約束機制引導(dǎo)病人有序就醫(yī)。

 

　　后續(xù)管理措施要跟上

 

　　實行機構(gòu)差異化考核，促進行醫(yī)行為到位。對大醫(yī)院實行“高精尖”管理?？己似湟呻y雜癥救治能力和比例、高精尖技術(shù)和前沿科研掌握能力等，引導(dǎo)大醫(yī)院舍得放下基層能夠診治的病人。對二級醫(yī)院實行“常慢多”管理，考核其對“常慢多”病急性期救治和疑難雜癥病人穩(wěn)定期康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力。對基層醫(yī)療機構(gòu)實行“服務(wù)量”管理，考核其門診首診病人數(shù)量和慢性病人管理數(shù)量和質(zhì)量等，實行“按量考核”，激勵基層多收治病人。

 

　　強化基層診治能力，使基層接得住病人。為實現(xiàn)基層首診和上下聯(lián)動，建立分工協(xié)作體，設(shè)立大醫(yī)院基層部，以醫(yī)院聘人基層使用的方式吸引人才，同時打通專科和全科的流動。

 

　　利用政策引導(dǎo)，使病人樂意去基層。除了設(shè)計專科坐診基層、打通基本藥物目錄、提升報銷比例政策外，要建立惠民服務(wù)政策,如家庭簽約服務(wù)、健康管理、家庭病床管理和老年康復(fù)護理服務(wù)等，以吸引慢性病人和老年人回歸基層接受治療和管理。