大病醫(yī)保背后有什么問題？

2015-07-31 來源：健客網社區(qū) 標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：對于用戶來說，假如大病保障既能控制他們的財務風險，又能幫助他們在面對疾病的時候獲得更好的服務，這會是一個最理想的狀態(tài)，也應該是大病保障的根本職能。然而市場上的大病保障并不能做到這兩點。

　　中國的醫(yī)療支付困境有三方面。一方面?zhèn)€人自費比例高，超過30%。另一方面缺乏商業(yè)支付方來分攤風險，醫(yī)保占醫(yī)療支付的50%以上，而商保支付份額不足3%。此外，靠勞動人口填充醫(yī)保資金池的模式由于生育率降低以及老齡化加速將面臨很大的財務危機。

　　總體來說，中國整個醫(yī)療支付模式長遠看是高風險的，而醫(yī)療服務體系本身的問題又導致支付方浪費了大量的資金，雖然近年來醫(yī)保覆蓋的范圍不斷增加，但深度上仍然不足，個人面對大病開銷不堪一擊，這不僅僅是財務危機，也是服務危機。

　　近期國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，確定全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險。會議明確了大病保險基金來源，并鼓勵由商業(yè)保險機構承辦大病保險。

　　其實，擴大大病醫(yī)保的范圍背后有兩方面問題，最直接的是籌資問題，但更重要的是如何防控服務方費用濫用的風險。

　　籌資是短期最直接的問題，各地醫(yī)?；I資水平很不一樣，即便是每人40元的籌資水準，也不是每個地區(qū)都能做到。歸根結底這還是整個醫(yī)?；I資的問題，勞動人群的萎縮勢必導致醫(yī)保資金池吃緊，如果沒有政府的投入，這種籌資模式很難支持老齡化社會的醫(yī)療支出。

　　除了人口的原因，中國有大量的小企業(yè)主、個體經營者和自由執(zhí)業(yè)者不繳納醫(yī)保，這些人大部分自費就醫(yī)，游離在支付方之外，一旦發(fā)生大病，個人風險非常高。這批人的數(shù)量并不少，游離在籌資之外，也沒有獲得醫(yī)療保障，未來可能可以通過商業(yè)籌資的方式將他們覆蓋進來。

　　然而更深一層的問題則是如何控制醫(yī)療費用。過去幾年商業(yè)保險承保地方大病醫(yī)保的問題是費用濫用，一些不應該作為大病治療的項目也被列入賠付范圍，一些案例甚至只有賠案沒有明細，支付方無力控制大病治療過程的規(guī)范性。

　　隨著商業(yè)保險介入大病保險的運營和支付中，和醫(yī)院脫節(jié)成為很嚴重的問題。大病治療是一個長期而復雜的過程，按照目前的被動理賠模式，無論是醫(yī)保還是商業(yè)保險公司都沒有辦法防控治療中的風險，整個治療方案的合理性，檢查的必要性，用藥的正確性，支付方都無從評估，因此大病醫(yī)保到目前來看更多是一個支付工具而不是一個風險控制工具。這樣的局限在醫(yī)保資金本身很緊張的大環(huán)境下，會讓大病醫(yī)保的長期風險變得更高。

　　對于用戶來說，假如大病保障既能控制他們的財務風險，又能幫助他們在面對疾病的時候獲得更好的服務，這會是一個最理想的狀態(tài)，也應該是大病保障的根本職能。然而市場上的大病保障并不能做到這兩點。就財務報賬上來看，各地的資金能力差別太大，醫(yī)保自身壓力下，是否能勻出資金去增加大病保障本身就是問號。用戶短期內可能仍然面對很大的自費壓力。

　　而第二點，支付方是否可以影響醫(yī)院，幫助大病患者獲得更好的治療，目前階段看起來很難做到。這將有待支付方和服務方地位的轉變，只有當支付方對醫(yī)院有了更多控制，也就是說醫(yī)院的大部分收入來自于支付方，而不是灰色收入的時候，服務方才有可能迫于支付方的壓力去改變自己的行為。這一點在短期內并不容易做到。

　　因此，全面推進大病醫(yī)保的短期問題是籌資，而長期問題是如何干預醫(yī)院行為，為支付方在大病上控制費用，如果沒有這一層，支付方將面臨很高的資金濫用風險，用戶也很難得到有效的服務。