自2014年底國家發(fā)改委發(fā)出《推進(jìn)藥品價格改革方案(征求意見稿)》以來,藥品價格放開、藥品價格形成新機制等成為醫(yī)藥領(lǐng)域最為關(guān)注的話題。2015年2月底,醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購的指導(dǎo)性文件“7號文”由國務(wù)院辦公廳發(fā)出,再一次指明了省級藥品集中采購的方向不動搖,明確藥品分類采購思路。2015年5月,《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價格改革意見的通知》(發(fā)改價格[2015]904號)正式出臺,明確從2015年6月1日起取消絕大部分藥品政府定價,完善藥品采購機制,發(fā)揮醫(yī)??刭M作用,藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。
904號文明確指出,“取消藥品政府定價后,要做好與藥品采購、醫(yī)保支付等改革政策的銜接,強化醫(yī)藥費用和價格行為監(jiān)管。”作為藥品價格形成新機制之一的藥品集中采購已經(jīng)通過7號文明確了方向,而醫(yī)保支付政策尚懸而未決?!渡罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革2015年重點工作任務(wù)》要求人社部、衛(wèi)計委于2015年9月底之前制定藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法。
本文對醫(yī)保支付價的定義及政策定位、政策特點、與現(xiàn)行醫(yī)保體系的關(guān)系、與其它藥品價格的關(guān)系等關(guān)鍵問題進(jìn)行探討。
醫(yī)保部門應(yīng)具議價權(quán)
在“藥價放開”的背景下提出醫(yī)保支付價的新機制,其實質(zhì)是強化醫(yī)保部門作為支付方的主體意識。
藥品醫(yī)保支付價是指醫(yī)療保險部門對藥品予以支付/報銷的價格。世界各國對其藥品使用均有相應(yīng)的報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)。對醫(yī)保目錄內(nèi)藥品,我國過去以其實際零售價格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。藥品政府定價取消以后,藥品價格主要依靠集中采購、醫(yī)保支付形成,藥品醫(yī)保支付價政策通過支付方確定支付標(biāo)準(zhǔn),達(dá)到引導(dǎo)企業(yè)合理定價、促進(jìn)價格合理形成、有效控制藥品費用的效果。
與以往的政府定價、集中采購等不同,醫(yī)保支付價在藥品價格形成機制中直接引入支付方。
醫(yī)療保險部門作為支付方,在藥價方面本應(yīng)具備議價權(quán),這在國際發(fā)達(dá)國家已經(jīng)成為普遍共識,醫(yī)療保險部門直接或間接參與醫(yī)保支付價格的制定。如在美國,醫(yī)療保險通過自行與生產(chǎn)企業(yè)議價,或委托其他組織如PBM進(jìn)行議價,獲得較低的藥品價格,從而減輕其醫(yī)保費用支出。在德國,由聯(lián)邦疾病基金總會制定參考價格,而疾病基金會是德國醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)。
我國在“藥價放開”這一背景下,提出醫(yī)保支付價的新機制,其實質(zhì)是強化醫(yī)保部門作為支付方的主體意識,在藥價形成方面,理應(yīng)有支付方的參與。
最終零售價要低于醫(yī)保支付價?
藥品最終零售價不必低于醫(yī)保支付價,否則醫(yī)保支付價政策將淪為由物價部分轉(zhuǎn)到人社部門的又一次行政干預(yù)。
從相關(guān)國際經(jīng)驗來看,德國作為首個實施參考定價的國家,使用“逆向報銷目錄”,除大多數(shù)OTC、life-style藥品等幾類外,上市的絕大多數(shù)藥品都在報銷范圍內(nèi)。德國對非創(chuàng)新性藥品實施參考定價制度,在生產(chǎn)出廠價環(huán)節(jié),采取無管制的自由定價策略,而在批發(fā)商、零售商環(huán)節(jié)采用固定加成的策略。
在德國,醫(yī)保藥品的實際零售價并不必須在參考價格以下,只是從支付端制定支付上限,同組藥品超出參考價格的部分不予支付,至于最終是否選擇自付部分費用以使用高價藥,這個權(quán)利交給使用者。
從我國醫(yī)保支付價政策的定位來看,摒棄行政制定,借助市場的價格發(fā)現(xiàn)機制,因此藥品的最終零售價不必低于醫(yī)保支付價,否則醫(yī)保支付價政策將淪為由物價部分轉(zhuǎn)到人社部門的又一次行政干預(yù)。
與現(xiàn)行醫(yī)保體系的關(guān)系
醫(yī)保支付價政策將主要在“后付制”支付方式中起作用。
我國的醫(yī)保體系以基本醫(yī)療保險為主,針對藥品報銷設(shè)醫(yī)保目錄,同時為參保人員就醫(yī)和外配處方確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店。我國目前的醫(yī)保支付方式屬于混合型,即按項目付費的“后付制”與總額預(yù)付、單病種、人頭費等打包形式的“預(yù)付制”并存,對于不同的醫(yī)保支付方式,醫(yī)保支付價政策有不同意義。
對于按項目付費而言,藥品醫(yī)保支付價其實就是其支付標(biāo)準(zhǔn)(這里所提的支付標(biāo)準(zhǔn)并非實際支付金額,仍需考慮起付線、共付比例等),在實施醫(yī)保支付價政策之前,藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)則是其實際零售價。
對于單病種等“打包”型支付方式而言,由于藥品費用已經(jīng)包含在“打包”價格之中,藥品醫(yī)保支付價將不再單獨起作用。但在未來由按項目改為打包的過程中,醫(yī)保支付價可能作為打包價格的制定依據(jù)。
因此,藥品醫(yī)保支付價將主要在按項目付費的醫(yī)保支付方式中發(fā)揮作用。
“四個價格”含義細(xì)究
實際是藥品在流通、使用、支付不同環(huán)節(jié)針對不同主體所產(chǎn)生的價格。即使數(shù)值相同,政策含義也不同。
藥品醫(yī)保支付價與省級集中采購價、醫(yī)院采購價、醫(yī)院中實際零售價四個價格實際上是藥品在流通、使用、支付不同環(huán)節(jié),針對不同主體所產(chǎn)生的價格。即便這些價格在數(shù)值上相同,卻具備不同的政策含義。
省級集采價,目前是部分省市制定醫(yī)保支付價的主要依據(jù)。對于醫(yī)保藥品,不考慮二次議價情況下,其省級集中采購價即等于醫(yī)院的實際采購價,在實施零差率的醫(yī)院,即等于醫(yī)院實際零售價。醫(yī)保支付價作為醫(yī)保部門支付的價格,不會限制實際零售價。
醫(yī)保支付價政策作為“藥價放開”、醫(yī)保經(jīng)費緊張背景下的政策產(chǎn)物,在藥費控制方面被寄予很高預(yù)期。醫(yī)保支付價政策中如標(biāo)準(zhǔn)確定、當(dāng)實際零售價低于支付價是否仍按支付價報銷、差額歸屬等問題都存在不確定性,而不同的政策選擇勢必產(chǎn)生不同的影響,但無論如何,醫(yī)藥政策應(yīng)力求公眾健康福利與產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展之間尋找平衡點。
醫(yī)保支付價怎么定
藥品的醫(yī)保支付價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)注重分類思維。一般是實際零售價為依據(jù),各省歷史集中采購價可作為主要依據(jù)。
醫(yī)保支付價政策不應(yīng)單純發(fā)揮降低藥價的作用,而應(yīng)從使用層面加以引導(dǎo)、控制。藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)同樣注重分類思維,對未來新納入醫(yī)保目錄的專利藥,醫(yī)保部門可通過藥物經(jīng)濟學(xué)、國際參考價格、價格談判等方式確定報銷標(biāo)準(zhǔn);對醫(yī)保目錄內(nèi)已有藥品,可選擇部分質(zhì)量差異小的品種,通過內(nèi)部參考定價制定報銷標(biāo)準(zhǔn);對醫(yī)保目錄內(nèi)質(zhì)量差異大的品種,可對質(zhì)量層次進(jìn)行劃分,制定不同層次的報銷標(biāo)準(zhǔn)。
從制定醫(yī)保支付價所依據(jù)的價格來看,一般以實際零售價為依據(jù)(組內(nèi)藥品最低價或平均價),在我國目前藥品集中采購制度相對成熟的政策環(huán)境下,各省歷史集中采購價可作為醫(yī)保支付價制定的主要依據(jù)。
在藥價放開,藥品價格形成機制以集中采購、醫(yī)保支付為雙輪驅(qū)動的背景下,藥品醫(yī)保支付價政策應(yīng)作為支付方的政策工具,其政策目標(biāo)不應(yīng)僅僅局限于藥價降低這一“非終點指標(biāo)”,而應(yīng)起到控制藥品費用過快增長的作用。藥品醫(yī)保支付價的制定,應(yīng)注重患者福利與產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新之間的平衡,通過規(guī)范與監(jiān)管臨床診療行為等配套政策,在既有資源范圍內(nèi),更好地滿足患者的用藥需求。
行氣通絡(luò),溫經(jīng)止痛,用于筋肉疼痛。
健客價: ¥15.8蕁麻疹、過敏性鼻炎、濕疹、皮炎、癢疹、皮膚瘙癢癥等。
健客價: ¥36降眼壓藥。醋甲唑胺適用于慢性開角型青光眼、繼發(fā)性青光眼。也適用于急性閉角型青光眼的術(shù)前治療。
健客價: ¥35降眼壓藥。醋甲唑胺適用于慢性開角型青光眼、繼發(fā)性青光眼。也適用于急性閉角型青光眼的術(shù)前治療。
健客價: ¥35改善營養(yǎng)性貧血、增強免疫力。
健客價: ¥70用于普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱,也用于緩解輕至中度疼痛如頭痛、關(guān)節(jié)痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、痛經(jīng)。
健客價: ¥8