自2014年底國家發(fā)改委發(fā)出《推進(jìn)藥品價格改革方案(征求意見稿)》以來，藥品價格放開、藥品價格形成新機制等成為醫(yī)藥領(lǐng)域最為關(guān)注的話題。2015年2月底，醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購的指導(dǎo)性文件“7號文”由國務(wù)院辦公廳發(fā)出，再一次指明了省級藥品集中采購的方向不動搖，明確藥品分類采購思路。2015年5月，《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價格改革意見的通知》(發(fā)改價格[2015]904號)正式出臺，明確從2015年6月1日起取消絕大部分藥品政府定價，完善藥品采購機制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。

　　904號文明確指出，“取消藥品政府定價后，要做好與藥品采購、醫(yī)保支付等改革政策的銜接，強化醫(yī)藥費用和價格行為監(jiān)管。”作為藥品價格形成新機制之一的藥品集中采購已經(jīng)通過7號文明確了方向，而醫(yī)保支付政策尚懸而未決?！渡罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革2015年重點工作任務(wù)》要求人社部、衛(wèi)計委于2015年9月底之前制定藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法。

　　本文對醫(yī)保支付價的定義及政策定位、政策特點、與現(xiàn)行醫(yī)保體系的關(guān)系、與其它藥品價格的關(guān)系等關(guān)鍵問題進(jìn)行探討。

　　醫(yī)保部門應(yīng)具議價權(quán)

　　在“藥價放開”的背景下提出醫(yī)保支付價的新機制，其實質(zhì)是強化醫(yī)保部門作為支付方的主體意識。

　　藥品醫(yī)保支付價是指醫(yī)療保險部門對藥品予以支付/報銷的價格。世界各國對其藥品使用均有相應(yīng)的報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)。對醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，我國過去以其實際零售價格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。藥品政府定價取消以后，藥品價格主要依靠集中采購、醫(yī)保支付形成，藥品醫(yī)保支付價政策通過支付方確定支付標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到引導(dǎo)企業(yè)合理定價、促進(jìn)價格合理形成、有效控制藥品費用的效果。

　　與以往的政府定價、集中采購等不同，醫(yī)保支付價在藥品價格形成機制中直接引入支付方。

　　醫(yī)療保險部門作為支付方，在藥價方面本應(yīng)具備議價權(quán)，這在國際發(fā)達(dá)國家已經(jīng)成為普遍共識，醫(yī)療保險部門直接或間接參與醫(yī)保支付價格的制定。如在美國，醫(yī)療保險通過自行與生產(chǎn)企業(yè)議價，或委托其他組織如PBM進(jìn)行議價，獲得較低的藥品價格，從而減輕其醫(yī)保費用支出。在德國，由聯(lián)邦疾病基金總會制定參考價格，而疾病基金會是德國醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)。

　　我國在“藥價放開”這一背景下，提出醫(yī)保支付價的新機制，其實質(zhì)是強化醫(yī)保部門作為支付方的主體意識，在藥價形成方面，理應(yīng)有支付方的參與。

　　最終零售價要低于醫(yī)保支付價？

　　藥品最終零售價不必低于醫(yī)保支付價，否則醫(yī)保支付價政策將淪為由物價部分轉(zhuǎn)到人社部門的又一次行政干預(yù)。

　　從相關(guān)國際經(jīng)驗來看，德國作為首個實施參考定價的國家，使用“逆向報銷目錄”，除大多數(shù)OTC、life-style藥品等幾類外，上市的絕大多數(shù)藥品都在報銷范圍內(nèi)。德國對非創(chuàng)新性藥品實施參考定價制度，在生產(chǎn)出廠價環(huán)節(jié)，采取無管制的自由定價策略，而在批發(fā)商、零售商環(huán)節(jié)采用固定加成的策略。

　　在德國，醫(yī)保藥品的實際零售價并不必須在參考價格以下，只是從支付端制定支付上限，同組藥品超出參考價格的部分不予支付，至于最終是否選擇自付部分費用以使用高價藥，這個權(quán)利交給使用者。

　　從我國醫(yī)保支付價政策的定位來看，摒棄行政制定，借助市場的價格發(fā)現(xiàn)機制，因此藥品的最終零售價不必低于醫(yī)保支付價，否則醫(yī)保支付價政策將淪為由物價部分轉(zhuǎn)到人社部門的又一次行政干預(yù)。

　　與現(xiàn)行醫(yī)保體系的關(guān)系

　　醫(yī)保支付價政策將主要在“后付制”支付方式中起作用。

　　我國的醫(yī)保體系以基本醫(yī)療保險為主，針對藥品報銷設(shè)醫(yī)保目錄，同時為參保人員就醫(yī)和外配處方確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店。我國目前的醫(yī)保支付方式屬于混合型，即按項目付費的“后付制”與總額預(yù)付、單病種、人頭費等打包形式的“預(yù)付制”并存，對于不同的醫(yī)保支付方式，醫(yī)保支付價政策有不同意義。

　　對于按項目付費而言，藥品醫(yī)保支付價其實就是其支付標(biāo)準(zhǔn)(這里所提的支付標(biāo)準(zhǔn)并非實際支付金額，仍需考慮起付線、共付比例等)，在實施醫(yī)保支付價政策之前，藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)則是其實際零售價。

　　對于單病種等“打包”型支付方式而言，由于藥品費用已經(jīng)包含在“打包”價格之中，藥品醫(yī)保支付價將不再單獨起作用。但在未來由按項目改為打包的過程中，醫(yī)保支付價可能作為打包價格的制定依據(jù)。

　　因此，藥品醫(yī)保支付價將主要在按項目付費的醫(yī)保支付方式中發(fā)揮作用。

　　“四個價格”含義細(xì)究

　　實際是藥品在流通、使用、支付不同環(huán)節(jié)針對不同主體所產(chǎn)生的價格。即使數(shù)值相同，政策含義也不同。

　　藥品醫(yī)保支付價與省級集中采購價、醫(yī)院采購價、醫(yī)院中實際零售價四個價格實際上是藥品在流通、使用、支付不同環(huán)節(jié)，針對不同主體所產(chǎn)生的價格。即便這些價格在數(shù)值上相同，卻具備不同的政策含義。

　　省級集采價，目前是部分省市制定醫(yī)保支付價的主要依據(jù)。對于醫(yī)保藥品，不考慮二次議價情況下，其省級集中采購價即等于醫(yī)院的實際采購價，在實施零差率的醫(yī)院，即等于醫(yī)院實際零售價。醫(yī)保支付價作為醫(yī)保部門支付的價格，不會限制實際零售價。

　　醫(yī)保支付價政策作為“藥價放開”、醫(yī)保經(jīng)費緊張背景下的政策產(chǎn)物，在藥費控制方面被寄予很高預(yù)期。醫(yī)保支付價政策中如標(biāo)準(zhǔn)確定、當(dāng)實際零售價低于支付價是否仍按支付價報銷、差額歸屬等問題都存在不確定性，而不同的政策選擇勢必產(chǎn)生不同的影響，但無論如何，醫(yī)藥政策應(yīng)力求公眾健康福利與產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展之間尋找平衡點。

　　醫(yī)保支付價怎么定

　　藥品的醫(yī)保支付價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)注重分類思維。一般是實際零售價為依據(jù)，各省歷史集中采購價可作為主要依據(jù)。

　　醫(yī)保支付價政策不應(yīng)單純發(fā)揮降低藥價的作用，而應(yīng)從使用層面加以引導(dǎo)、控制。藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)同樣注重分類思維，對未來新納入醫(yī)保目錄的專利藥，醫(yī)保部門可通過藥物經(jīng)濟學(xué)、國際參考價格、價格談判等方式確定報銷標(biāo)準(zhǔn)；對醫(yī)保目錄內(nèi)已有藥品，可選擇部分質(zhì)量差異小的品種，通過內(nèi)部參考定價制定報銷標(biāo)準(zhǔn)；對醫(yī)保目錄內(nèi)質(zhì)量差異大的品種，可對質(zhì)量層次進(jìn)行劃分，制定不同層次的報銷標(biāo)準(zhǔn)。

　　從制定醫(yī)保支付價所依據(jù)的價格來看，一般以實際零售價為依據(jù)(組內(nèi)藥品最低價或平均價)，在我國目前藥品集中采購制度相對成熟的政策環(huán)境下，各省歷史集中采購價可作為醫(yī)保支付價制定的主要依據(jù)。

　　在藥價放開，藥品價格形成機制以集中采購、醫(yī)保支付為雙輪驅(qū)動的背景下，藥品醫(yī)保支付價政策應(yīng)作為支付方的政策工具，其政策目標(biāo)不應(yīng)僅僅局限于藥價降低這一“非終點指標(biāo)”，而應(yīng)起到控制藥品費用過快增長的作用。藥品醫(yī)保支付價的制定，應(yīng)注重患者福利與產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新之間的平衡，通過規(guī)范與監(jiān)管臨床診療行為等配套政策，在既有資源范圍內(nèi)，更好地滿足患者的用藥需求。