顧昕：重慶醫(yī)改是部“狗血?jiǎng)　?/h1>

2015-04-20 來(lái)源：健客網(wǎng)社區(qū)  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚

摘要：“短命”自然并非主政者所愿，此等命運(yùn)當(dāng)然是改革給民眾所帶來(lái)的“痛感”所致。所謂價(jià)格的“結(jié)構(gòu)性調(diào)整”，俗話(huà)講就是價(jià)格有升有降。

　　醫(yī)改關(guān)系民生，自然會(huì)受到民眾的普遍關(guān)注。這些年來(lái)，政府推出的醫(yī)改舉措不少，但由于種種原因，成效不大，以致遭到“無(wú)感醫(yī)改”的吐槽。今年開(kāi)春不久，“有感醫(yī)改”終于來(lái)了。3月25日，《重慶市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格(2014年版)》正式實(shí)施，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整?？墒?，7天之后，主持醫(yī)療價(jià)格改革的重慶市物價(jià)局和衛(wèi)計(jì)委宣布這一改革中止，而且所有醫(yī)院還必須將因漲價(jià)而多收的費(fèi)用一一清點(diǎn)，退還給患者。因此，這一改革又被媒體戲稱(chēng)為“史上最短命”的醫(yī)改。

　　“短命”自然并非主政者所愿，此等命運(yùn)當(dāng)然是改革給民眾所帶來(lái)的“痛感”所致。所謂價(jià)格的“結(jié)構(gòu)性調(diào)整”，俗話(huà)講就是價(jià)格有升有降。老百姓對(duì)漲價(jià)的敏感性自然高于對(duì)降價(jià)的敏感性，因此不少患者自然會(huì)對(duì)這次醫(yī)改頗有微辭。更有甚者，3月31日下午2時(shí)許，在靠近重慶市市委大院附近的上清寺交通圈，上百位尿毒癥患者抗議腎透析費(fèi)用上漲(從原來(lái)每月1000元上漲到4000元)，他們鋪在馬路上的標(biāo)語(yǔ)寫(xiě)道：“患了尿毒癥，進(jìn)了火葬場(chǎng)”；“堅(jiān)決擁護(hù)醫(yī)改政策，堅(jiān)決反對(duì)透析漲價(jià)”。

　　“重慶醫(yī)改”剛一夭折，北京一家著名媒體采訪我半小時(shí)，但最后只報(bào)道我的“兩點(diǎn)”評(píng)論：其一，此次重慶醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格從調(diào)整到回調(diào)，說(shuō)明通過(guò)行政手段調(diào)整價(jià)格時(shí)還要顧及“民意”；其二，我主張公共定價(jià)制度，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)以“購(gòu)買(mǎi)者”身份和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判定價(jià)。其實(shí)，這一報(bào)道一半是錯(cuò)的，因?yàn)榈谝稽c(diǎn)并非我的主張。此后，該媒體在進(jìn)行深度報(bào)道時(shí)，又援引一位著名的“政府主導(dǎo)派”醫(yī)改專(zhuān)家，認(rèn)為重慶的行政調(diào)價(jià)方向正確，但其失誤之處在于醫(yī)保配套不足。

　　重慶醫(yī)改事件雖然結(jié)束了，但在“無(wú)感醫(yī)改”的時(shí)代，這一“有感醫(yī)改”之舉還是值得加以詳細(xì)討論的。更何況，在涉及這一“有感醫(yī)改”的新聞評(píng)論中，種種似是而非的觀點(diǎn)層出不窮，筆者卷入了這趟渾水，因此深感還是應(yīng)該冷水淋浴一把，好好清醒一下。

　　行政定價(jià)荒謬、行政調(diào)價(jià)繼續(xù)荒謬

　　在中國(guó)的醫(yī)療領(lǐng)域，無(wú)論是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，還是藥品與耗材，價(jià)格均由政府制定。具體而言，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目由各省發(fā)改委物價(jià)局和衛(wèi)生行政部門(mén)會(huì)商決定，而藥品價(jià)格則需經(jīng)過(guò)兩層行政定價(jià)，即國(guó)家發(fā)改委物價(jià)司確定藥品最高零售限價(jià)，而省藥品集中招標(biāo)辦確定中標(biāo)藥品以及中標(biāo)價(jià)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須執(zhí)行中標(biāo)價(jià)。

　　筆者這些年來(lái)，一直在嘮叨一件事情，即行政定價(jià)荒謬，沒(méi)完沒(méi)了，簡(jiǎn)直到了“犯賤”的程度，以致很多人不愛(ài)聽(tīng)，心中竊罵：“賤人就是矯情”。

　　行政定價(jià)必然導(dǎo)致兩個(gè)后果：一是價(jià)格永遠(yuǎn)定不準(zhǔn)，虛高、實(shí)低者都有，實(shí)低者一般是常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)項(xiàng)目，包括所有患者都會(huì)遇到的掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)以及絕大多數(shù)住院病人都會(huì)遇到的手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，虛高者就是患者不常見(jiàn)、且定價(jià)者也不大知曉的新項(xiàng)目、新檢查、新藥品等；二是計(jì)劃趕不上變化，定價(jià)者不可能實(shí)時(shí)追蹤現(xiàn)實(shí)情況的變化，于是大宗醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格極為out。事實(shí)上，在全國(guó)絕大多數(shù)地方，依然實(shí)施的價(jià)格基本上都是在1999-2000年制定的。

　　行政定價(jià)必然導(dǎo)致一系列極為荒謬的事情。例如，一級(jí)護(hù)理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，2000年各地的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一般是1天7元；不少地方經(jīng)過(guò)零星調(diào)整，護(hù)理費(fèi)變成了1天12元。無(wú)論是7元還是12元，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于足浴的時(shí)價(jià)。所有醫(yī)院，無(wú)論其上級(jí)、書(shū)記、院長(zhǎng)以及政府主導(dǎo)派專(zhuān)家們把“公益性”喊得山響，現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，單靠護(hù)理收費(fèi)無(wú)法支付護(hù)士的工資，醫(yī)院必須要設(shè)法從其他渠道多弄一些錢(qián)來(lái)。這就是以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗材養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)的根源，也就是過(guò)度醫(yī)療的根源，與白衣天使的心是黑是白毫無(wú)關(guān)系。即便是華佗再世，也難逃此運(yùn)。

　　這些事情，其實(shí)醫(yī)療界所有人都知道，但其風(fēng)云人物，無(wú)論多大嘴，一般都不直說(shuō)。他們?cè)?ldquo;兩會(huì)”上多喜歡“放炮”，但很多都是橫炮，根本不知道靶子在哪里。另有很多人熟知價(jià)格扭曲的現(xiàn)象，但卻主張，只要進(jìn)行“科學(xué)的”價(jià)格調(diào)整或價(jià)格規(guī)范，把扭曲的價(jià)格扭回來(lái)，就萬(wàn)事大吉了。正是秉持這一思維，政府主導(dǎo)派的專(zhuān)家們認(rèn)為，重慶市有關(guān)行政部門(mén)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，在方向上是正確的，只是細(xì)節(jié)沒(méi)有做好而已。

　　這一思維的荒謬性簡(jiǎn)直到了令人無(wú)語(yǔ)的地步。實(shí)際上，行政調(diào)價(jià)無(wú)非是再一次行政定價(jià)，怎么可能調(diào)對(duì)呢？秉持這種思維的人士，總認(rèn)為這個(gè)世界上有那么一大批觀世音，她們不僅深諳醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識(shí)，而且法力無(wú)邊，對(duì)各種醫(yī)療服務(wù)的成本變化也能洞若觀火，從而能夠科學(xué)地(以成本加成法)將正確的醫(yī)療價(jià)格計(jì)算出來(lái)。

　　如果真有這么一批人，她們?yōu)槭裁床伙@顯神通，把糧食、蔬菜和瓜果價(jià)格都科學(xué)地計(jì)算出來(lái)以指導(dǎo)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，免得價(jià)格大起大落，最終谷賤傷農(nóng)、菜賤傷農(nóng)、瓜賤傷農(nóng)呢？傷不起啊傷不起！搞清糧食、蔬菜和瓜果的成產(chǎn)成本、運(yùn)輸成本和銷(xiāo)售成本，遠(yuǎn)比搞清醫(yī)療服務(wù)的成本容易得多。要真有這么一批人，當(dāng)年就不需要改革開(kāi)放了。

　　行政調(diào)價(jià)的過(guò)程必然狗血：摁了葫蘆起了瓢

　　所謂行政調(diào)價(jià)必須顧及或尊重“民意”，這樣的說(shuō)法“政治上正確”，但卻毫無(wú)實(shí)際意義，純屬空話(huà)和套話(huà)。想一想，世界上究竟有沒(méi)有一個(gè)單數(shù)的“民意”，有待政府官員去“顧及”，也需要學(xué)者以及任何人去“尊重”呢？人類(lèi)歷史上的確有很多偉大的思想家在探尋這個(gè)虛無(wú)縹緲的東西，但他們播下的思想“龍種”最終都無(wú)一例外地收獲了“跳蚤”，而有些這樣的思想還在人間造就了血淚斑斑的災(zāi)難。

　　實(shí)際上，客觀事實(shí)是，不同的人群有不同的“民意”，而且這些“意”都會(huì)隨著情境和事項(xiàng)的變化而變化。就醫(yī)療價(jià)格調(diào)整而言，顯然，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目再算上藥品，成千上萬(wàn)，結(jié)構(gòu)性調(diào)整也好，價(jià)格規(guī)范也罷，無(wú)非是有升有降。但是，對(duì)不同的老百姓而言，價(jià)格升降對(duì)其生活的影響是大為不同的，他們的“意”也就大為不同。

　　對(duì)絕大多數(shù)老百姓來(lái)說(shuō)，即便是對(duì)一般的物品，對(duì)漲價(jià)的敏感度都顯然高于對(duì)降價(jià)的敏感度。更何況，醫(yī)療項(xiàng)目的降價(jià)，同iPhone的降價(jià)不可同日而語(yǔ)：iPhone降價(jià)了，果粉的隊(duì)伍立馬壯大；但醫(yī)療價(jià)格下降了，老百姓不會(huì)因?yàn)楸阋硕タ床?，否則真是“有病”了。進(jìn)而言之，降價(jià)的醫(yī)療項(xiàng)目，主要是昂貴的檢查之類(lèi)，多數(shù)患者不可能經(jīng)常體驗(yàn)這類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目降價(jià)帶來(lái)的好處。此外，多數(shù)人或許認(rèn)為，這些降價(jià)的項(xiàng)目原本價(jià)格太高了，屬于暴利項(xiàng)目，因此降價(jià)理所應(yīng)當(dāng)，不會(huì)感恩戴德。

　　但是，漲價(jià)帶來(lái)的痛感，對(duì)于大多數(shù)百姓來(lái)說(shuō)，卻是真真切切的，而且?guī)缀趺恳粏?wèn)診求醫(yī)都會(huì)遭遇。首先，漲價(jià)的項(xiàng)目均為常見(jiàn)病、多發(fā)病的日常診療項(xiàng)目，至少幾乎每一位患者都會(huì)感知到掛號(hào)費(fèi)的上漲。其次，如果某些慢性病治療的價(jià)格大幅度上漲，那么相應(yīng)的慢性病患者必將蒙受相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)損失。重慶市尿毒癥患者的抗議，其利益訴求無(wú)疑具有正當(dāng)性，否認(rèn)這一點(diǎn)必遭天譴。正因此，重慶市醫(yī)改主政者叫停這次行政調(diào)價(jià)，盡管劇情狗血，但卻好歹是正當(dāng)?shù)摹?/p>

　　通過(guò)科學(xué)的計(jì)算弄清各類(lèi)民眾的利益，然后通過(guò)行政手段調(diào)對(duì)價(jià)格，是不可能的。為了讓大多數(shù)民眾的既有利益不蒙受損失，必須另辟蹊徑。醫(yī)改正道，不在于各類(lèi)行政調(diào)整，而在于全民醫(yī)療保險(xiǎn)的鞏固和提升。所謂“鞏固”，是指應(yīng)該將醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平進(jìn)一步提高，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)為全體參保者支付大部分醫(yī)療費(fèi)用；所謂“提升”，是指應(yīng)該設(shè)法讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的團(tuán)購(gòu)者，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商費(fèi)用。在醫(yī)療付費(fèi)者和醫(yī)療提供者之間的協(xié)商定價(jià)過(guò)程中，作為公立機(jī)構(gòu)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)理應(yīng)參與定價(jià)，這就是公共定價(jià)制度。公共定價(jià)制度與行政定價(jià)制度，是判若云泥的兩種制度，猶如九陰真經(jīng)和九陰白骨爪之別。

　　由此來(lái)看，將醫(yī)保被視為“配套者”，而將這次重慶醫(yī)改之短命的根源歸結(jié)為醫(yī)保不配套，這依然是行政化的思路。黨的十八屆三中全會(huì)決議將“去行政化”確定為事業(yè)單位改革的方向，其中醫(yī)療價(jià)格體制的去行政化就是公立醫(yī)院改革的核心環(huán)節(jié)之一。但是，客觀的事實(shí)是，將“去行政化”的改革指導(dǎo)方針擱置一邊，顧左右而言他，在中國(guó)一些地方及某些部門(mén)普遍存在。十八大的改革指導(dǎo)思想遭到邊緣化，醫(yī)改能搞對(duì)，那才是妄想。