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男子心臟病微創(chuàng)不理賠 保險公司稱開胸才算數(shù)

2014-12-10 來源:健客網(wǎng)社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:2012年1月16日,陳女士以其丈夫張先生為被保險人,在某人壽保險股份有限公司佛山中心支公司購買了重大疾病保險,其中重大疾病保險的保險金額為10萬元。
  心臟病患者張先生通過微創(chuàng)的新型“全胸腔鏡”手術治愈,但是他向保險公司申請重大疾病險賠償時卻遭到了拒絕,理由是張先生沒有“開胸”。本來簡簡單單便可治好的病,為什么非要我“開胸切骨”?張先生一紙訴狀將保險公司告上了法庭,法院一審判決張先生勝訴。昨日,此案在佛山中院進行二審,未當庭宣判。
 
 
  買了保險發(fā)現(xiàn)患心臟病
 
  2012年1月16日,陳女士以其丈夫張先生為被保險人,在某人壽保險股份有限公司佛山中心支公司購買了重大疾病保險,其中重大疾病保險的保險金額為10萬元。
 
  而張先生發(fā)現(xiàn)自己心臟有問題,是在今年5月29日。這天,56歲的張先生因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音1月余”進入廣東省人民醫(yī)院治療。經(jīng)醫(yī)院檢查,張先生在靜脈吸入復合麻醉、體外循環(huán)下行“全胸腔鏡下ASD修補+三尖瓣整形”手術,手術順利。6月8日,張先生出院。
 
  保險拒賠只因“沒開胸”
 
  術后,張先生向保險公司申請理賠。讓張先生意想不到的是,7月9日,保險公司出具理賠決定通知書,以未達到合同約定的特種疾病保險金賠付標準為依據(jù)決定不予給付該合同對應保險金。問題所在是張先生實施的是“胸腔鏡手術”,這究竟是怎么回事呢?
 
  原來,醫(yī)院為張先生所進行的全胸腔鏡心臟手術,與傳統(tǒng)的開胸手術相比,其最大的優(yōu)勢就是微創(chuàng),可最大可能地減少手術創(chuàng)傷,而且費用低。
 
  但是,張先生與保險公司簽訂的合同則列明,“重大疾病”包括了“心臟瓣膜手術”,同時該合同給“心臟瓣膜手術”明確定義為“治療心臟瓣膜疾病,實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復手術”。保險公司稱,張先生的手術并沒有開胸,所以保險公司依約不予理賠。
 
  在與保險公司交涉未果后,張先生一紙訴狀,將保險公司告上了法庭,要求保險公司立即向他支付保險金10萬元及利息,并承擔案件的訴訟費。
 
 
  9月28日,禪城區(qū)法院對此案作出一審判決。法院認為,案件的爭議焦點在于,張先生實施的全胸腔鏡手術是否屬于理賠范圍。雖然保險合同確實對“心臟瓣膜手術”作出了要“開胸”的釋義,但是從此釋義看,心臟瓣膜手術的目的是治療心臟瓣膜疾病,而開胸置換、修補只是治療方法,至于實際是否開胸,應該由醫(yī)生根據(jù)病人的病況及當前醫(yī)療技術水平確定。
 
  法院指出,張先生及其妻子作為被保險人及投保人,購買人身保險的目的是在意外或疾病的情況下能將所遭風險降低,在保險合同未明確約定張先生所患疾病為不予理賠情形的情況下,如果僅以治療方式不同來鑒別疾病的重大程度,有違雙方訂立合同的目的。張先生確實患有心臟瓣膜疾病,并為治療疾病進行手術,保險公司以該手術不符合保險金給付條件的理由不能成立,法院不予采納。
 
  據(jù)此,法院一審判決保險公司向張先生支付保險金10萬元,受理費1150元由保險公司承擔。
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