上世紀(jì)50年代，研究者發(fā)現(xiàn)減重手術(shù)胃短路術(shù)可治療2型糖尿病。此后，有關(guān)減重手術(shù)治療糖尿病的研究不斷，其中除了對(duì)手術(shù)療效、安全性等問(wèn)題的討論外，也有人對(duì)糖尿病治療的“歸屬”問(wèn)題提出質(zhì)疑。2011年美國(guó)消化疾病周上，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（AGA）主席認(rèn)為，肥胖癥和2型糖尿病屬于消化道疾病，或歸屬于代謝病內(nèi)鏡治療的新范疇。他認(rèn)為胃腸科醫(yī)師用內(nèi)鏡手段治療肥胖癥和2型糖尿病的時(shí)代到來(lái)了。他特別強(qiáng)調(diào)，錯(cuò)誤的專(zhuān)科醫(yī)師正在治療糖尿病，胃腸科醫(yī)師應(yīng)接管糖尿病。

　　對(duì)于這樣一個(gè)有爭(zhēng)議的話(huà)題，新近發(fā)表的兩項(xiàng)研究似乎再次印證了AGA主席的觀點(diǎn)。

　　■國(guó)內(nèi)外聲音

　　“這不是‘蘋(píng)果’與‘蘋(píng)果’的比較！”

　　將手術(shù)與“標(biāo)準(zhǔn)”內(nèi)科療法進(jìn)行比較令人失望，我認(rèn)為減重手術(shù)和內(nèi)科減重療法（例如飲食、鍛煉、行為改變或其他適宜醫(yī)學(xué)干預(yù)措施）才可相比，而非與日常給藥的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科療法比較。如果這些患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科療法治療成功，他們可能根本不需要手術(shù)治療。盡管手術(shù)在糖尿病治療領(lǐng)域里占有一席之地，但本研究不是一種公平的比較。

　　——美國(guó)亞利桑那州普里馬克（Primack）醫(yī)師

　　@中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)社消化肝病周刊

　　“有時(shí)分工太精細(xì)也未必是一件好事！”

　　——微博網(wǎng)友1

　　“胃腸科醫(yī)師行動(dòng)起來(lái)，我們的職責(zé)！”

　　——微博網(wǎng)友2

　　小編有話(huà)

　　結(jié)果“樂(lè)觀”不代表我們可以摒棄糖尿病的常規(guī)內(nèi)科療法，采用減重手術(shù)也不一定意味著要由胃腸科醫(yī)師“接管”糖尿病。對(duì)于任何研究結(jié)果，臨床醫(yī)師均應(yīng)理性面對(duì)。目前尚無(wú)證據(jù)顯示，僅憑單一療法即可長(zhǎng)期解決糖尿病問(wèn)題，多學(xué)科協(xié)作仍是治療糖尿病的主要策略。醫(yī)生在選擇治療方案前，認(rèn)真評(píng)估患者狀態(tài)至關(guān)重要。無(wú)論最終采取何種策略，治療的終極目標(biāo)都是為緩解病情、避免并發(fā)癥及提高患者生活質(zhì)量。上述研究結(jié)果的現(xiàn)實(shí)意義在于，為臨床醫(yī)師提供了治療糖尿病的另一種思路和方向，在適當(dāng)?shù)那闆r下，減重手術(shù)或可真正“終結(jié)”糖尿病。

　　3月26日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在線發(fā)表了美國(guó)和意大利兩項(xiàng)隨機(jī)研究，結(jié)果顯示，在肥胖2型糖尿病患者中，減重手術(shù)在緩解血糖方面遠(yuǎn)勝于傳統(tǒng)內(nèi)科治療。其中樣本量較大的研究（STAMPEDE）結(jié)果公布于剛剛結(jié)束的第61屆美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)最新臨床研究專(zhuān)場(chǎng)。

　　美國(guó)STAMPEDE研究表明，減重手術(shù)可減少或根本不再需要糖尿病藥物的使用。

　　意大利研究表明，減重手術(shù)對(duì)2型糖尿病的作用或許歸因于手術(shù)本身而非體重減輕。

　　支持派

　　誰(shuí)又能想到胰島素發(fā)現(xiàn)多年后，外科醫(yī)師會(huì)挑戰(zhàn)內(nèi)科糖尿病治療領(lǐng)域？

　　澳大利亞墨爾本心臟與糖尿病研究所與英國(guó)倫敦國(guó)王學(xué)院醫(yī)院學(xué)者在同期述評(píng)中指出，兩項(xiàng)研究結(jié)果或?qū)ξ磥?lái)糖尿病治療產(chǎn)生重要影響。減重手術(shù)在誘導(dǎo)病情緩解和顯著改善代謝情況方面優(yōu)于內(nèi)科療法，不應(yīng)再被視作是治療糖尿病的“終極手段”，或可提早考慮肥胖糖尿病患者接受減重手術(shù)。誰(shuí)又能想象得到在發(fā)現(xiàn)胰島素后的這些年里，外科醫(yī)師會(huì)挑戰(zhàn)內(nèi)科醫(yī)師的糖尿病治療領(lǐng)域？

　　反對(duì)派

　　手術(shù)還不是肥胖2型糖尿病患者的“萬(wàn)能藥”。

　　雖然兩項(xiàng)研究結(jié)果為糖尿病外科治療帶來(lái)了希望，但仍有學(xué)者持反對(duì)或保留意見(jiàn)。他們認(rèn)為，手術(shù)還不是肥胖2型糖尿病患者的“萬(wàn)能藥”。

　　這兩項(xiàng)研究的樣本量相對(duì)較?。ǚ謩e為150例和60例）且隨訪時(shí)間較短，這些都是研究的重要局限性。此外，減重手術(shù)與圍手術(shù)期危險(xiǎn)以及微量營(yíng)養(yǎng)物缺乏的潛在長(zhǎng)期健康問(wèn)題相關(guān)。

　　我們?nèi)孕枰嗟拇笠?guī)模隨機(jī)研究，特別是那些可能更好地預(yù)測(cè)成功率及預(yù)期緩解時(shí)間和長(zhǎng)期并發(fā)癥的研究。

　　兩項(xiàng)研究主要作者也指出，采用體質(zhì)指數(shù)（BMI）作為手術(shù)的入選條件是不恰當(dāng)?shù)?。我們必須將這些手術(shù)視為一種糖尿病治療手段，糖尿病患者的BMI不一定都“超標(biāo)”，或者肥胖對(duì)他們來(lái)講并不是問(wèn)題。

　　指南意見(jiàn)

　　不管怎樣，大多數(shù)指南建議，僅應(yīng)對(duì)BMI>35kg/m2的2型糖尿病患者實(shí)施減重手術(shù)。

　　唯一的例外是，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟指南在2011年修改了推薦意見(jiàn)：如果糖尿病控制不佳，BMI為30~35kg/m2的患者接受減重手術(shù)是一種合理的治療選擇。

　　■專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

　　中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院普通外科董光龍教授

　　外科手術(shù)作為治療肥胖2型糖尿病的有效方法之一，雖然機(jī)制尚未完全清楚，但其效果和可靠性均獲充分驗(yàn)證，并已得到國(guó)內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)，如國(guó)際糖尿病聯(lián)盟、美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)推薦。

　　然而，對(duì)非病態(tài)肥胖2型糖尿病的外科治療仍存在較多爭(zhēng)議。對(duì)最近發(fā)表的美、意兩項(xiàng)研究，在降糖方面遠(yuǎn)勝于傳統(tǒng)內(nèi)科治療的結(jié)果，我們亦要理性分析，特別是對(duì)非肥胖2型糖尿病患者的外科手術(shù)治療仍須慎重。

　　雖然有些研究支持外科手術(shù)治療非肥胖2型糖尿病，但所有相關(guān)研究均提示，長(zhǎng)期代謝結(jié)果仍有待評(píng)估，尚缺乏大樣本量和高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。除BMI外，病史長(zhǎng)短、胰島功能、年齡等或許是更重要的術(shù)前評(píng)估指標(biāo)。只有在多學(xué)科參與及嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，才有可能真正進(jìn)入終結(jié)糖尿病的時(shí)代。

（實(shí)習(xí)編輯：黃俊達(dá)）