2020年3月12日世界腎臟日的主題為“所有人的腎臟健康—從預(yù)防到發(fā)現(xiàn)以及平等的治療”。糖尿病是導(dǎo)致慢性腎臟病的重要原因，及時發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病和規(guī)范治療可以最大程度地避免出現(xiàn)尿毒癥和減少醫(yī)療花費。本文結(jié)合最新出版的2020年版美國糖尿病學(xué)會《糖尿病診治指南》，向廣大糖友科普糖尿病腎病的基本知識。

只要得了糖尿病就一定會發(fā)生糖尿病腎病嗎

雖然不是所有的糖尿病患者都會最終發(fā)生糖尿病腎病，但是還是有高達(dá)20%～40%的糖友會出現(xiàn)糖尿病腎病。這就是為什么說糖尿病腎病是一種最常見的糖尿病并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，平均糖尿病病程15年的時候有20%～30%的糖友會出現(xiàn)白蛋白尿。而另外一項針對兒童時期發(fā)病的1型糖尿病50年觀察顯示，確診糖尿病50年以后60%的患者出現(xiàn)了終末期腎病，72%的患者出現(xiàn)了大量蛋白尿。88%的患者出現(xiàn)微量蛋白尿。這個數(shù)據(jù)清晰顯示，即便是確診糖尿病50年以后也并不是每位糖友都會出現(xiàn)糖尿病腎病?，F(xiàn)在比以往有了更多治療糖尿病的藥物，有理由相信，未來糖尿病腎病的發(fā)病率還有可能下降。

哪些糖友容易出現(xiàn)糖尿病腎病

有腎病家族史的糖友更容易發(fā)生糖尿病腎病。盡管我們無法改變自己的基因，但是下面幾個糖尿病腎病的危險因素是可以控制的，如慢性高血糖、超重或肥胖、吸煙或糖尿病視網(wǎng)膜病變。積極控制這些危險因素也是降低腎病風(fēng)險的手段。

如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病

由于早期糖尿病腎病并沒有任何癥狀，因此我們不能通過癥狀來判斷糖尿病腎病的有無。建議1型糖尿病病程超過5年的糖友和所有的2型糖尿病患者（包括新診斷患者）每年都檢查尿白蛋白和腎功能，以確定是否存在糖尿病腎病的可能性。尿白蛋白可以通過隨機尿白蛋白/尿肌酐比值了解（超過30毫克/克即為異常）。腎功能則是通過抽血檢查了解（通過肌酐水平可以計算出腎小球濾過率）。

合并腎病的糖友在生活中應(yīng)注意哪些問題

合并腎病的糖友在生活中需要記住6個字：限鹽、戒煙和減重。每天鈉的攝入量不能超過2300毫克，糖友需要注意不僅是在廚房少用鹽，其他形式的隱形鹽也要避免，比如臘肉、香腸、泡菜和豆腐乳等各種腌制食品。使用醋的酸味代替部分鹽，經(jīng)過一段時間，多數(shù)糖友都能慢慢適應(yīng)低鹽飲食。對于吸煙的糖友來說，毫不猶豫地戒煙是必須要做的事情。超重或肥胖的糖友積極減重有助于控制腎病的發(fā)生風(fēng)險。

在飲食上，非透析依賴的糖尿病腎病的糖友需要避免每日過多的蛋白質(zhì)攝入（0.8克/千克/日），過多的蛋白質(zhì)攝入（＞20%總能量或＞1.3克/千克/日）能夠增加白蛋白尿，惡化腎功能丟失速度和增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。為了避免與透析相關(guān)的營養(yǎng)不良，對于已經(jīng)接受透析治療的患者，蛋白質(zhì)的攝入量反而可以適當(dāng)放寬。

糖尿病腎病有哪些治療措施

糖尿病腎病的治療措施有：改變不健康的生活方式、控制血糖和血壓?？刂蒲呛脱獕菏穷A(yù)防和延緩糖尿病腎病進(jìn)展的重要措施。多數(shù)糖友都需要將糖化血紅蛋白控制在7.0%以內(nèi)。控制血糖需要從診斷糖尿病之初就開始嚴(yán)格要求，特別是還沒有發(fā)生腎病的時候就需要嚴(yán)格控制血糖。之所以需要重視早期控制血糖，原因在于1型糖尿病患者需要控制血糖10年，2型糖尿病患者需要控制血糖兩年才能顯示出對腎功能的改善作用，對于已經(jīng)是嚴(yán)重的腎病，血糖控制從時間上來講就不怎么來得及了，反而血糖控制可以適當(dāng)放寬了。多數(shù)糖友的血壓應(yīng)該控制在140/90毫米汞柱以內(nèi)，對于腎病進(jìn)展高風(fēng)險（尤其是白蛋白尿≥300毫克/日者）的糖友來說，血壓可以控制在130/80毫米汞柱以內(nèi)。

哪些藥物可治療糖尿病腎病

除了降糖藥物以外，過去用于糖尿病腎病治療最重要的藥物當(dāng)屬血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（名字帶普利的降壓藥，英文簡稱ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（名字帶沙坦的降壓藥，英文簡稱ARB）。這兩種藥物對于合并高血壓和白蛋白尿的糖友來說是一線降壓藥物，使用這類藥物的目的在于延緩腎病的進(jìn)展。糖友們需要注意的是盡管ACEI和ARB類藥物都對腎臟有好處，但是對于不合并高血壓的糖尿病腎病患者并不推薦這些藥物。此外，這兩種藥物也不能同時使用，使用一種即可。

2019年糖尿病腎病治療方面最大的進(jìn)展就是CREDENCE研究結(jié)果的公布，研究發(fā)現(xiàn)，對于平均尿蛋白高達(dá)900毫克/日（正常不超過30毫克/日），平均估算腎小球濾過率降低到56ml/min/1.73m2的4401例糖尿病腎病患者，使用卡格列凈能夠降低32%的腎病進(jìn)展風(fēng)險。

結(jié)合到之前恩格列凈和利拉魯肽等藥物對腎病的良好證據(jù)，2020年版美國糖尿病學(xué)會糖尿病診治指南專門指出，只要有糖尿病導(dǎo)致的白蛋白尿和腎功能下降，都應(yīng)該使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運體抑制劑（SGLT-2抑制劑，如恩格列凈、坎格列凈和達(dá)格列凈）或胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1受體激動劑，如利拉魯肽和度拉糖肽）。因此從2020年開始，糖友又有了更多的對抗糖尿病腎病的武器。

服用ACEI和ARB類降壓藥后血肌酐升高該怎么辦

前面提到對于合并高血壓的糖尿病腎病患者，ACEI和ARB是具有保護腎臟的作用，但是部分糖友在服用這類藥物后反而會出現(xiàn)血肌酐升高，這難免會讓人疑惑，怎么保護腎臟的藥物還會把血肌酐升高？是不是醫(yī)生搞錯了？其實，科學(xué)家在ACCORDBP研究中就已經(jīng)了解到接受強化降壓的患者出現(xiàn)血肌酐的輕微升高是常見的現(xiàn)象，但是這種升高最多不超過30%，這種輕微的升高對于死亡率和腎病的進(jìn)展沒有任何不良影響。因此，2020年美國糖尿病學(xué)會的專家們專門強調(diào)在沒有容量不足的情況下，血肌酐上升只要沒有超過30%就應(yīng)該繼續(xù)使用ACEI或ARB。

合并腎病的糖友還可以使