糖尿病患病人數(shù)急劇增加是目前心血管疾病發(fā)病率居高不下的重要原因之一。20世紀70年代有研究人員對糖尿病腎小球硬化癥的心力衰竭患者進行解剖，發(fā)現(xiàn)這些患者除糖尿病外無其他明確引起心力衰竭的原因，從而提出了糖尿病心肌病的概念。

愛心和醫(yī)療

糖尿病心肌病(DCM)是指在糖代謝異常及微血管病變基礎(chǔ)上，引發(fā)心肌廣泛灶性壞死，出現(xiàn)亞臨床的心功能異常，最終進展為心力衰竭、心律失常及心源性休克。而在病因?qū)W上，不能用高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病及其他心臟病變來解釋的心肌疾病。

以往的研究證實，高血糖促進血管重塑、纖維化和血栓的形成，使心肌發(fā)生缺血、缺氧，心肌細胞發(fā)生變性、退行性病變，但主要集中在糖尿病對心血管病的危害，而高糖高脂毒性對心肌細胞的損傷近年倍受關(guān)注。

DCM的病因

DCM的病因包括高糖毒性作用、高脂毒性作用、胰島素抵抗作用、交感神經(jīng)異常及鈣輸送異常作用、線粒體損傷等。心肌是胰島素作用的靶器官，胰島素缺乏時，心肌細胞葡萄糖氧化減少，糖代謝減低，血管平滑肌細胞增生，導致血管功能紊亂，其中心肌細胞對葡萄糖的利用障礙和高血糖對心肌損害是DCM的主要因素。

另外，在高脂狀態(tài)下，脂肪在心肌內(nèi)蓄積可使炎癥因子增加，誘發(fā)氧化應(yīng)激，促使心肌細胞壞死、凋亡。毫無疑問，心肌損傷與糖尿病密不可分，兩者的關(guān)系不僅停留在只是伴隨合并癥的層面，而是相互促進，相互惡化的關(guān)系。

DCM的病理特點

DCM的病理特點包括心肌細胞肥大、心肌間質(zhì)纖維化、冠狀動脈微小血管病變。病理觀察顯示DCM心肌細胞有微小壞死，心肌間有微小纖維癱痕灶形成及心肌間細、小動脈壁增厚等。本病可與心肌梗死、高血壓等疾病合并存在，根據(jù)前述病理形態(tài)可與心肌梗死相鑒別。

DCM的臨床表現(xiàn)

DCM的心功能損害特征早期表現(xiàn)為舒張功能受損，病情進展逐漸出現(xiàn)收縮功能受損，最后出現(xiàn)全心衰。糖尿病患者心肌損傷程度明顯較非糖尿病患者重，心臟舒張功能受損糖尿病患者大都會增加纖維化、心肌細胞肥大和心肌血管的改變。沒有明顯心功能異常的患者運動時可表現(xiàn)出左室功能不全。

DCM的診斷

DCM需排除冠心病、高血壓、瓣膜病、甲狀腺功能異常和其他心肌病等病因，如果運動時出現(xiàn)明顯的缺血表現(xiàn)，比較適合診斷糖尿病合并冠心病，這時，建議行冠脈造影。糖尿病合并冠心病和DCM有無合并存在尚未有相關(guān)研究。但從冠心病診斷“金標準”——冠脈造影來看，冠心病側(cè)重于冠脈主干，較大分支的狹窄引起的缺血，冠心病患者的心功能不全是心肌缺血壞死引起的，影像學檢查可見節(jié)段性室壁運動異常，而DCM是心肌內(nèi)微小血管損害、彌漫，二者不盡相同，合并存在可能。

DCM的治療

生活方式干預

飲食和運動對糖尿病心肌病治療是有益的，有助于改善血糖，同時有助于改善胰島素敏感性，控制體重有助于減輕心臟負擔。

控制血糖

高血糖是DCM發(fā)生、發(fā)展的首要因素，血糖控制差將會導致心血管病死率增加。良好的血糖控制可明顯減緩糖尿病患者心肌病的進展，減低其心血管疾病的發(fā)病率和病死率，使正處于心肌功能異常早期階段的患者受益。

在降糖藥物方面，DCM患者應(yīng)選用降糖有效、心血管不良反應(yīng)少的藥物。應(yīng)避免使用噻唑烷二酮類藥物，以免加重心力衰竭的風險。二甲雙胍具有心血管保護作用，可作為糖尿病心肌病的首選降糖藥物。腸促胰素，例如胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑，同樣被證明具有心臟保護作用。

他汀類藥物

他汀類藥物從機制上具有抑制膽固醇合成，同時抗炎癥反應(yīng)和抗氧化應(yīng)激的作用。有研究表明他汀類藥物可以改善心臟左心室功能及抑制心肌纖維化。

β受體阻滯劑

β-受體阻滯劑能夠預防甚至逆轉(zhuǎn)心臟重建，改善左心室功能，降低病死率。

抗氧化應(yīng)激

抗氧化劑可以減少活性氧生成，加速活性氧清除，減少ROS生成，減少糖尿病心肌損傷。過氧化物酶體增殖體激活受體-a(PPAR-a)激動劑和鋅、硒元素等抗氧化劑有助于DCM的預防與治療。維生素E和C可以減少脂肪酸氧化，減少活性氧產(chǎn)生和清除活性氧，有助于阻止糖尿病引起的心肌功能障礙。硫辛酸也被證明可以有效地減輕心肌氧化應(yīng)激，減少心肌細胞凋亡。

高壓氧治療

高壓氧治療是指使患者處于高氣壓環(huán)境中呼吸純氧。在高壓氧環(huán)境下，機體溶解氧增加，缺血心肌組織的氧含量增加，進而可改善冠狀動脈血流狀態(tài)和心肌傳導系統(tǒng)功能，減輕缺血/再灌注帶來的損傷。也有研究證實，高壓氧能提高胰島素敏感性。目前，高壓氧治療對DCM的治療作用研究仍處于動物實驗階段，鑒于高壓氧治療對心血管疾病和糖尿病的治療益處，未來高壓氧治療可作為DCM患者的治療方法之一。

DCM是糖尿病的一種嚴重并發(fā)癥，良好的血糖控制仍是該病治療的基礎(chǔ)，伴有血糖升高的心血管疾病在逐年增加，DCM發(fā)病率也隨之升高，由于其具有高致殘率和死亡率，應(yīng)引起糖尿病患者的重視，而如何進行早期干預和防治則是醫(yī)務(wù)工作者面臨的嚴峻問題。