糖尿病黃斑水腫(Diabetic Macular Edema, DME)是指距離黃斑中心凹一個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜厚度增加或者出現(xiàn)硬性滲出。糖尿病黃斑水腫是糖尿病視網(wǎng)膜病變引起視力下降最常見的原因之一,是糖尿病常見的眼部并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅患者的視力。
國際糖尿病聯(lián)盟認(rèn)為,糖尿病患者中存在“三分之一法則”,即大約有1/3的糖尿病患者會(huì)發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變,其中大約1/3的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者會(huì)發(fā)生糖尿病黃斑水腫,而這些糖尿病黃斑水腫患者中,又有1/3會(huì)發(fā)生臨床有意義的黃斑水腫(CSME)。
糖尿病黃斑水腫發(fā)生的主要機(jī)制是血-視網(wǎng)膜屏障(BRB)的破壞,BRB包括外屏障和內(nèi)屏障兩個(gè)部分。內(nèi)屏障主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的連接復(fù)合體和分化良好的膠質(zhì)細(xì)胞網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成;外屏障由視網(wǎng)膜色素上皮之間的緊密連接和橋粒組成,BRB結(jié)構(gòu)完整和功能平衡是維持視網(wǎng)膜正常功能的重要因素。
糖尿病患者因高血糖導(dǎo)致毛細(xì)血管壁上的周細(xì)胞發(fā)生形態(tài)學(xué)的改變和凋亡,進(jìn)而毛細(xì)血管壁的穩(wěn)定性變差,出現(xiàn)微血管瘤和內(nèi)屏障的破壞,蛋白成分和非蛋白的溶質(zhì)從血管內(nèi)滲透到視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層,使該處膠體滲透壓升高,進(jìn)一步促使液體從血管內(nèi)滲漏,積聚于黃斑而導(dǎo)致黃斑水腫。此外,炎癥反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)改變、視網(wǎng)膜灌注不足、玻璃體視網(wǎng)膜界面異常等也是引起糖尿病黃斑水腫的機(jī)制。
美國糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯啃〗M(ETDRS)將糖尿病黃斑水腫按照臨床表現(xiàn)和發(fā)生機(jī)制分為以下四型:
①局限型黃斑水腫:檢眼鏡下黃斑區(qū)灶性視網(wǎng)膜水腫、增厚,可見成串微動(dòng)脈瘤,并有硬性滲出,圍繞水腫中心呈反射狀或條狀、簇狀排列;發(fā)病機(jī)制主要是局部視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲漏形成。
②彌漫型黃斑水腫:檢眼鏡下可見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜彌漫性增厚、水腫,反光增強(qiáng),中心凹光反射消失,嚴(yán)重者可彌散至上下血管弓,黃斑囊樣水腫呈泡狀隆起;發(fā)病機(jī)制主要是黃斑區(qū)血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障功能廣泛受到損害,大量毛細(xì)血管滲漏。
③缺血型黃斑病變:檢眼鏡下可見黃斑中心凹毛細(xì)血管無灌注區(qū)擴(kuò)大;發(fā)病機(jī)制主要是黃斑區(qū)毛細(xì)血管閉塞形成局限性無灌注區(qū)。
④增生型黃斑病變:檢眼鏡下可見黃斑表面增殖膜形成,中心凹毛細(xì)血管受牽拉變直;發(fā)病機(jī)制是在黃斑區(qū)或其附近有增生性病變,牽拉黃斑使黃斑拱環(huán)變形或產(chǎn)生黃斑異位。
糖尿病黃斑水腫的常用治療方法包括激光光凝治療、抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物治療和糖皮質(zhì)激素治療等。
激光光凝治療
激光光凝治療作為既往糖尿病黃斑水腫的標(biāo)準(zhǔn)治療,其主要治療機(jī)制是刺激視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞、封閉微動(dòng)脈瘤的滲漏以及促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖,刺激視網(wǎng)膜色素上皮衍生因子的產(chǎn)生,更新視網(wǎng)膜上皮細(xì)胞,改善視網(wǎng)膜內(nèi)屏障。激光光凝可治療的病變包括視網(wǎng)膜強(qiáng)熒光點(diǎn)和滲漏區(qū),局灶性水腫(即具有臨床意義的黃斑水腫)應(yīng)首選激光光凝治療或聯(lián)合抗VEGF治療,同時(shí)激光光凝治療本身會(huì)引起視野變小、視力劇烈下降、玻璃體積血、視物變形等并發(fā)癥。
抗VEGF藥物治療
抗VEGF療法較激光光凝療法視力改善明顯,現(xiàn)已逐漸成為糖尿病黃斑水腫的一線或核心治療。目前臨床上主要抗VEGF藥物包括雷珠單克隆抗體、貝伐單克隆抗體、阿柏西普、康柏西普等,都采用玻璃體腔內(nèi)注射給藥,在理論上保證了藥效的最大化和全身副作用的最小化。但抗VEGF療法治療糖尿病黃斑水腫有周期長、易復(fù)發(fā)、價(jià)格昂貴、玻璃體腔注射過程有感染的風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)。
糖皮質(zhì)激素治療
多種炎性因子參與糖尿病黃斑水腫的發(fā)生和發(fā)展過程,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)糖尿病黃斑水腫有明確的療效。研究表明,糖皮質(zhì)激素類藥物玻璃體腔注射后前4個(gè)月療效與抗VEGF藥物玻璃體腔注射相當(dāng),但糖皮質(zhì)激素治療后可引起眼壓升高和白內(nèi)障形成,故糖皮質(zhì)激素不宜作為單獨(dú)及長期治療糖尿病黃斑水腫的方法,更適合作為一種輔助療法或在短期治療方案中使用。
綜上,糖尿病黃斑水腫是引起糖尿病患者中心視力受損最常見的原因之一,治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn),在選擇治療時(shí)應(yīng)全面了解患者病情,選擇最佳治療方案。
用于2型糖尿病。 單藥治療:可作為單藥治療,在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。 聯(lián)合治療:當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于對(duì)于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。
健客價(jià): ¥50.91.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對(duì)于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生; 3.本品也可與磺脲類口服降糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價(jià): ¥36單藥治療 本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng),用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者(肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min,相應(yīng)的
健客價(jià): ¥100配合飲食控制,用于:1. 2型糖尿病。2. 降低糖耐量低減者的餐后血糖。
健客價(jià): ¥401.用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者,還可能有減輕體重的作用。 2.對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類或胰島素合用以改善血糖控制。
健客價(jià): ¥8滋陰補(bǔ)腎,益氣潤肺,和胃生津、調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿,四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥10.5配合飲食控制治療Ⅱ型糖尿病。
健客價(jià): ¥63.51.用于單純飲食控制和/或運(yùn)動(dòng)療法血糖水平未得到滿意控制2型糖尿病病人。2.可作為單用磺酰脲類或鹽酸二甲雙胍治療,血糖水平未得到滿意控制的2型糖尿病病人二線用藥。
健客價(jià): ¥10本品配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療,用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià): ¥1381)本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病,特別是肥胖的2型糖尿病。 2)對(duì)于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3)本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用,具協(xié)同作用。
健客價(jià): ¥13貝前列素鈉片:改善慢性動(dòng)脈閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀。 西洛他唑片:改善因慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀。輔助治療動(dòng)脈粥樣硬化,血栓閉塞性脈管炎,糖尿病所致肢體缺血癥,大動(dòng)脈。
健客價(jià): ¥1600本品配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療,適合使用沙格列汀和二甲雙胍治療的2型糖尿病成人患者,以改善此類患者的血糖控制。(詳見內(nèi)包裝說明書)
健客價(jià): ¥104滋陰補(bǔ)腎,益氣潤肺,和胃生津,調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無力等癥,降低血糖、尿糖。
健客價(jià): ¥13用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí),瑞格列奈片可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)的輔助治療開始。
健客價(jià): ¥57用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí),瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開始。
健客價(jià): ¥67單獨(dú)使用本品,建議聯(lián)合飲食及運(yùn)動(dòng)療法,達(dá)到控制非胰島素依賴型(2型)糖尿病血糖的作用。本品還可和磺脲類降糖藥或胰島素合并用以控制2型糖尿病人血糖。
健客價(jià): ¥18.5治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。
健客價(jià): ¥59本品配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療,適合使用沙格列汀和二甲雙胍治療的2型糖尿病成人患者,以改善此類患者的血糖控制。(詳見內(nèi)包裝說明書)
健客價(jià): ¥212用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對(duì)控制血糖比各自單獨(dú)使用時(shí)更能達(dá)到協(xié)同功效。
健客價(jià): ¥29用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者,尤其是肥胖者。不但有降血糖作用,還可能有減輕體重的作用。對(duì)某些磺酰脲類無效的病例有效。如與磺酰脲類降血糖藥合用有協(xié)同作用,較各自的效果更好。
健客價(jià): ¥21硫辛酸膠囊:治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。 磷酸西格列汀片:單藥治療 本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng),用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用,在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg,每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價(jià): ¥748用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者,用本藥不但有降 血糖作用,還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對(duì)某些磺酰脲類療效差的患者可奏效,如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用,較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者,以減少胰島素用量。
健客價(jià): ¥3.5用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。瑞格列奈片可與二甲雙胍并用。二者并用時(shí)對(duì)控制血糖比各自單獨(dú)使用時(shí)更能達(dá)到協(xié)同功效。
健客價(jià): ¥23本品適用于治療2型糖尿?。寒?dāng)飲食和運(yùn)動(dòng)不能有效控制血糖時(shí),本品可做為單藥治療,或者當(dāng)二甲雙胍作為單藥治療用至最大耐受劑量仍不能有效控制血糖時(shí),本品可與二甲雙胍聯(lián)合使用。
健客價(jià): ¥60