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糖尿病黃斑水腫

2018-09-06 來源:文糖醫(yī)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:糖尿病黃斑水腫(Diabetic Macular Edema, DME)是指距離黃斑中心凹一個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜厚度增加或者出現(xiàn)硬性滲出。糖尿病黃斑水腫是糖尿病視網(wǎng)膜病變引起視力下降最常見的原因之一,是糖尿病常見的眼部并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅患者的視力。

糖尿病黃斑水腫(Diabetic Macular Edema, DME)是指距離黃斑中心凹一個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜厚度增加或者出現(xiàn)硬性滲出。糖尿病黃斑水腫是糖尿病視網(wǎng)膜病變引起視力下降最常見的原因之一,是糖尿病常見的眼部并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅患者的視力

國際糖尿病聯(lián)盟認(rèn)為,糖尿病患者中存在“三分之一法則”,即大約有1/3的糖尿病患者會(huì)發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變,其中大約1/3的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者會(huì)發(fā)生糖尿病黃斑水腫,而這些糖尿病黃斑水腫患者中,又有1/3會(huì)發(fā)生臨床有意義的黃斑水腫(CSME)。

糖尿病黃斑水腫發(fā)生的主要機(jī)制是血-視網(wǎng)膜屏障(BRB)的破壞,BRB包括外屏障和內(nèi)屏障兩個(gè)部分。內(nèi)屏障主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的連接復(fù)合體和分化良好的膠質(zhì)細(xì)胞網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成;外屏障由視網(wǎng)膜色素上皮之間的緊密連接和橋粒組成,BRB結(jié)構(gòu)完整和功能平衡是維持視網(wǎng)膜正常功能的重要因素。

糖尿病患者因高血糖導(dǎo)致毛細(xì)血管壁上的周細(xì)胞發(fā)生形態(tài)學(xué)的改變和凋亡,進(jìn)而毛細(xì)血管壁的穩(wěn)定性變差,出現(xiàn)微血管瘤和內(nèi)屏障的破壞,蛋白成分和非蛋白的溶質(zhì)從血管內(nèi)滲透到視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層,使該處膠體滲透壓升高,進(jìn)一步促使液體從血管內(nèi)滲漏,積聚于黃斑而導(dǎo)致黃斑水腫。此外,炎癥反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)改變、視網(wǎng)膜灌注不足、玻璃體視網(wǎng)膜界面異常等也是引起糖尿病黃斑水腫的機(jī)制。

美國糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯啃〗M(ETDRS)將糖尿病黃斑水腫按照臨床表現(xiàn)和發(fā)生機(jī)制分為以下四型:

①局限型黃斑水腫:檢眼鏡下黃斑區(qū)灶性視網(wǎng)膜水腫、增厚,可見成串微動(dòng)脈瘤,并有硬性滲出,圍繞水腫中心呈反射狀或條狀、簇狀排列;發(fā)病機(jī)制主要是局部視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲漏形成。

②彌漫型黃斑水腫:檢眼鏡下可見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜彌漫性增厚、水腫,反光增強(qiáng),中心凹光反射消失,嚴(yán)重者可彌散至上下血管弓,黃斑囊樣水腫呈泡狀隆起;發(fā)病機(jī)制主要是黃斑區(qū)血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障功能廣泛受到損害,大量毛細(xì)血管滲漏。

③缺血型黃斑病變:檢眼鏡下可見黃斑中心凹毛細(xì)血管無灌注區(qū)擴(kuò)大;發(fā)病機(jī)制主要是黃斑區(qū)毛細(xì)血管閉塞形成局限性無灌注區(qū)。

④增生型黃斑病變:檢眼鏡下可見黃斑表面增殖膜形成,中心凹毛細(xì)血管受牽拉變直;發(fā)病機(jī)制是在黃斑區(qū)或其附近有增生性病變,牽拉黃斑使黃斑拱環(huán)變形或產(chǎn)生黃斑異位。

糖尿病黃斑水腫的常用治療方法包括激光光凝治療、抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物治療和糖皮質(zhì)激素治療等。

激光光凝治療

激光光凝治療作為既往糖尿病黃斑水腫的標(biāo)準(zhǔn)治療,其主要治療機(jī)制是刺激視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞、封閉微動(dòng)脈瘤的滲漏以及促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖,刺激視網(wǎng)膜色素上皮衍生因子的產(chǎn)生,更新視網(wǎng)膜上皮細(xì)胞,改善視網(wǎng)膜內(nèi)屏障。激光光凝可治療的病變包括視網(wǎng)膜強(qiáng)熒光點(diǎn)和滲漏區(qū),局灶性水腫(即具有臨床意義的黃斑水腫)應(yīng)首選激光光凝治療或聯(lián)合抗VEGF治療,同時(shí)激光光凝治療本身會(huì)引起視野變小、視力劇烈下降、玻璃體積血、視物變形等并發(fā)癥。

抗VEGF藥物治療


抗VEGF療法較激光光凝療法視力改善明顯,現(xiàn)已逐漸成為糖尿病黃斑水腫的一線或核心治療。目前臨床上主要抗VEGF藥物包括雷珠單克隆抗體、貝伐單克隆抗體、阿柏西普、康柏西普等,都采用玻璃體腔內(nèi)注射給藥,在理論上保證了藥效的最大化和全身副作用的最小化。但抗VEGF療法治療糖尿病黃斑水腫有周期長、易復(fù)發(fā)、價(jià)格昂貴、玻璃體腔注射過程有感染的風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)。

糖皮質(zhì)激素治療

多種炎性因子參與糖尿病黃斑水腫的發(fā)生和發(fā)展過程,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)糖尿病黃斑水腫有明確的療效。研究表明,糖皮質(zhì)激素類藥物玻璃體腔注射后前4個(gè)月療效與抗VEGF藥物玻璃體腔注射相當(dāng),但糖皮質(zhì)激素治療后可引起眼壓升高和白內(nèi)障形成,故糖皮質(zhì)激素不宜作為單獨(dú)及長期治療糖尿病黃斑水腫的方法,更適合作為一種輔助療法或在短期治療方案中使用。

綜上,糖尿病黃斑水腫是引起糖尿病患者中心視力受損最常見的原因之一,治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn),在選擇治療時(shí)應(yīng)全面了解患者病情,選擇最佳治療方案。

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