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糖尿病腎病患者的透析療法

摘要:糖尿病透析患者液體超負荷發(fā)生率較高,其影響因素包括殘腎功能降低、低蛋白血癥、高血糖、高鹽攝入及胰島素抵抗等。維持液體平衡是管理糖尿病透析患者的關鍵目標之一,進行糖尿病透析患者液體管理措施主要有:限水限鹽、保護殘余腎功能、適當使用袢利尿劑增加尿量排泄等。

隨著糖尿病腎病患者的病情不斷發(fā)展,當進入終末期腎臟病后,治療方法除了常規(guī)的控制血糖、控制血壓、糾正脂代謝紊亂外,主要的治療措施有腎移植、腹膜透析和血液透析。由于腎源、經濟、患者年齡及身體狀況等原因,目前透析療法仍是治療糖尿病終末期腎臟病的主要方法。

透析療法主要包括血液透析和腹膜透析,以血液透析最為常見。雖然二者在透析治療過程中均會出現(xiàn)各種不同程度的并發(fā)癥,但通過一定的干預措施及時進行應對和預防,對于患者的治療及預后會有很大的改善。

血液透析是一種常用的急慢性腎衰竭患者腎臟替代治療手段,它通過將患者體內血液引流到體外,經過血液透析器,血液與機體濃度相似的電解質溶液(透析液)通過彌散/對流進行物質交換,最終將患者血液中多余的代謝廢物清除掉,維持電解質和酸堿平衡,同時清除體內過多的水分,并將經過凈化的血液回輸?shù)襟w內。

血液透析治療的主要優(yōu)點有:

①血液透析更高效,可在短時間內清除體內多余的水分和毒素,每次血液透析后體內積存的廢物較少;

②對分子量較小的物質(如尿素等)的清除率較高,約高于間歇性腹透4-5倍,故能在較短時間內使患者的血生化指標恢復正常;

③操作上較為節(jié)省人力和時間,可每周固定時間內到醫(yī)院2-3次,每次約4小時,若病情發(fā)生變化,可及時得到有效的處理,整個透析過程由專業(yè)的醫(yī)療人員負責操作,無需自己動手。

但血液透析治療也存在一些缺點:


①需要透析機等較昂貴的高級透析設備,同時對操作技術的要求相對較高,需要有熟練業(yè)務的醫(yī)護人員團隊,故難以廣泛使用;

②由于血液透析對機體代謝廢物的清除率高,較容易發(fā)生透析失衡綜合征并出現(xiàn)疲倦、嗜睡、無力及肌肉抽搐等現(xiàn)象;

③需要建立血管通路,存在血管通路相關風險,且在治療過程中患者常見低血糖、低血壓等并發(fā)癥。

腹膜透析具有對血流動力學干擾小的優(yōu)勢,能保護患者腎功能,清除大中分子毒素能力較強,但由于血液透析采用的透析液多為無糖透析液,對機體糖代謝影響較低,而腹膜透析使用含糖透析液,長期使用將加重患者體內糖代謝紊亂,且患者長期腹膜透析治療后,出現(xiàn)的并發(fā)癥多,死亡率較高。因此,多數(shù)研究結果建議糖尿病終末期腎臟病患者可以首先考慮選擇腹膜透析,一旦出現(xiàn)腹膜透析相關并發(fā)癥,則轉為血液透析治療。

在糖尿病腎病患者透析治療的過程中,需要注意的主要有以下五點:

液體管理


糖尿病透析患者液體超負荷發(fā)生率較高,其影響因素包括殘腎功能降低、低蛋白血癥、高血糖、高鹽攝入及胰島素抵抗等。維持液體平衡是管理糖尿病透析患者的關鍵目標之一,進行糖尿病透析患者液體管理措施主要有:限水限鹽、保護殘余腎功能、適當使用袢利尿劑增加尿量排泄等。

血糖控制


糖尿病透析患者的血糖控制尤為重要。由于糖尿病腎病患者腎功能損傷,導致胰島素代謝紊亂,通過血液透析治療后,患者體內的胰島素受體活性會得到一定程度的增強,進而導致周圍組織對胰島素的反應性增強,同時患者的食欲下降、進食不規(guī)律,經常出現(xiàn)惡心嘔吐等,可以使體內攝取的葡萄糖減少,而且每次血液透析治療后均會丟失葡萄糖。因此,透析治療患者常并發(fā)低血糖,表現(xiàn)為心慌、胸悶、眩暈、意識障礙等癥狀。

糖化血紅蛋白是評估糖尿病透析患者血糖控制狀況的常用參數(shù)。有研究表明:糖化血紅蛋白≥8%是腹膜透析患者全因死亡的獨立危險因素。美國國家腎臟基金會KDOQI及美國糖尿病協(xié)會推薦糖化血紅蛋白目標值為7.0%;對于老年人、有多種并發(fā)癥者及有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白目標值為8.5%??刂蒲堑牟呗园ㄟm當限制飲食中碳水化合物的攝入量、合理應用高滲葡萄糖腹膜透析液、使用胰島素等。此外,與皮下注射方式相比,腹腔給藥方式可使胰島素迅速、持續(xù)地吸收,從而減少血糖波動,有利于血糖控制,但通常需要較高劑量,且腹膜炎及脂質代謝異常的風險增加。因此,對于糖尿病腹膜透析患者的血糖控制,皮下注射胰島素更安全。在治療過程中,醫(yī)護人員還需要提高警惕、加強監(jiān)測,針對影響血糖的因素采取個體化防治措施。

心血管并發(fā)癥的防治

糖尿病腎病患者心血管疾病患病率高。研究顯示,心血管疾病是透析患者死亡的獨立危險因素。積極防治心血管疾病,對于改善糖尿病透析患者預后具有重要意義。糖尿病透析患者心血管疾病的危險因素包括傳統(tǒng)危險因素如糖尿病本身、高齡、脂代謝紊亂、高血壓、吸煙等,慢性腎臟病相關的危險因素如白蛋白尿、骨代謝紊亂、貧血、氧化應激、蛋白質能量消耗、炎癥,還有透析有關的危險因素如殘余腎功能喪失、容量超負荷、高葡萄糖負荷、糖基化終末產物蓄積等。積極控制各種危險因素、保護殘腎和腹膜功能是防治糖尿病透析患者心血管疾病的關鍵環(huán)節(jié)。

糾正貧血


貧血是透析患者最常見的臨床癥狀,在透析人群中,貧血的患病率很高。其原因包括:紅細胞生成素相對缺乏、造血原料缺乏、尿毒癥毒素、炎癥因子、甲狀旁腺功能亢進、以及各種原因造成的紅細胞壽命縮短、溶血和失血等。除此之外,糖尿病腎病患者貧血發(fā)生率也比非糖尿病腎病患者高。腎性貧血的患病情況及治療情況已經成為影響患者生活質量和預后的一個重要因素。貧血也是血液透析患者發(fā)生心血管事件的一個獨立預測因子,是心血管疾病和住院率、死亡率的重要危險因素,貧血的糾正對腎功能的穩(wěn)定和心功能的改善都十分有益。

其它并發(fā)癥防治

預防腹膜透析相關腹膜炎、非腹膜透析相關感染、定期檢測周圍血管疾病、防治糖尿病其它合并癥如糖尿病足、視網膜病變等都有助于改善患者的病情及預后。

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