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糖尿病合并慢性腎臟病,要關注低血糖!

摘要: 合并慢性腎臟?。–KD)會嚴重影響糖尿病患者的生存預后。對于低血糖風險升高的CKD患者,關注低血糖安全性是降糖治療的關鍵所在。

 合并慢性腎臟?。–KD)會嚴重影響糖尿病患者的生存預后。對于低血糖風險升高的CKD患者,關注低血糖安全性是降糖治療的關鍵所在。

 
糖尿病與CKD是嚴重威脅人類健康的兩大常見慢性病。對我國住院糖尿病患者的回顧性研究表明,33.6%的糖尿病患者合并有腎臟并發(fā)癥,提示我國2型糖尿病(T2DM)合并CKD患者是一個數(shù)量龐大且不容忽視的特殊群體。
 
從疾病的相互影響來看,糖尿病與CKD關系密切。糖尿病是CKD重要的危險因素之一,糖尿病患者發(fā)生CKD的風險較非糖尿病人群增加2.6倍。與腎功能正常的糖尿病患者相比,合并CKD的糖尿病患者的死亡風險及心血管死亡風險均大幅上升,預后更差。
 
合理的、個體化的降糖策略對于改善腎功能不全的糖尿病患者的預后至關重要。然而,在臨床實踐中,由于CKD患者有較高的低血糖風險,血糖管理面臨更加嚴峻的考驗。本文將從低血糖安全性角度探討合并CKD的糖尿病患者的血糖控制策略。
 
腎功能不全患者的血糖防治策略
 
1.個體化血糖控制目標
 
既往已知,血糖控制不佳會促進糖尿病微血管及大血管病變發(fā)生,而嚴格控制1型糖尿?。═1DM)或T2DM患者的血糖,可推遲或延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展。
 
但對于終末期腎臟病的患者,由于低血糖風險升高,過于嚴格的控糖目標可導致死亡率升高。因此,個體化的血糖控制目標對CKD患者尤為重要。
 
2016年美國糖尿病學會(ADA)糖尿病診療指南明確了不同人群的降糖目標。指南建議糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%對于多數(shù)非妊娠成人是合理的;對于部分無明顯低血糖或其他治療副作用的患者,建議更嚴格的降糖目標(如HbA1c<6.5%);對于有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病,以及盡管實施了糖尿病自我管理教育、適當?shù)难菣z測、應用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物,而血糖仍難達標者且病程較長的糖尿病患者,較寬松的降糖目標(如HbA1c<8%)是合理的。
 
《中國成人T2DMHbA1c控制目標的專家共識》也建議,對T2DM合并CKD的患者,HbA1c控制目標可適當放寬至7%~9%,一方面避免血糖水平控制過低帶來的低血糖風險,另一方面避免血糖水平過高所致的代謝異常及感染。
 
2.CKD患者血糖管理應關注低血糖風險
 
腎功能不全是低血糖發(fā)生的危險因素之一。腎功能減退時,機體對降糖藥物的清除能力減弱,損傷腎臟的糖異生作用也減弱,兩大因素作用下導致機體的低血糖風險升高。
 
相比高血糖,低血糖對CKD患者的危害更大。低血糖能減少約22%的腎血流,降低19%的腎小球濾過率,從而進一步加重腎臟損傷。
 
美國回顧性研究顯示,無論是CKD還是糖尿病均會加大低血糖發(fā)生風險,而同時罹患CKD與糖尿病患者的低血糖風險最大[2]。可見,避免低血糖等不良事件發(fā)生是糖尿病腎病患者降糖治療中的關鍵所在。
 
腎功能不全患者的降糖藥物選擇
 
1.及時起始胰島素治療
 
當前應用于臨床的口服降糖藥(OAD)種類繁多。由于CKD患者對經(jīng)腎排泄藥物或其活性代謝產(chǎn)物的清除減少,部分OAD在CKD患者中應用受到一定限制。
 
《T2DM合并CKD患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識》強調,OAD的選擇應基于藥代動力學特征以及患者腎功能水平綜合判斷;在使用某些低血糖風險較大的OAD時,需嚴格監(jiān)測血糖,以避免低血糖發(fā)生。
 
各類OAD的藥代動力學差異顯著,多數(shù)由于安全性較差或缺乏在CKD人群中的應用數(shù)據(jù),慎用或禁用于腎功能損害的糖尿病患者,或需調整劑量。
 
胰島素作為臨床常用的降糖手段,在終末期腎臟病患者依然可以使用,但需注意潛在的低血糖風險增加。因此為避免低血糖事件發(fā)生,需特別注意優(yōu)化胰島素的使用。嚴重腎功能下降的患者胰島素代謝延緩,同時由于營養(yǎng)狀態(tài)下降等因素,CKD患者胰島素需求量下降。因此,對于CKD患者,應根據(jù)血糖水平?jīng)Q定胰島素劑量。
 
而在劑型選擇方面,《中國T2DM防治指南(2013年版)》指出,腎功能不全患者可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥,嚴重腎功能不全患者應采用胰島素治療,且宜選用短效胰島素,以減少低血糖的發(fā)生。
 
2.胰島素類似物低血糖風險更低
 
相較人胰島素,胰島素類似物能夠更好地模擬生理性胰島素分泌,因此低血糖風險更低。但由于在腎功能不全患者的隨機對照研究有限,在此僅借鑒腎功能正常人群的臨床研究,來探討胰島素類似物的低血糖安全性。
 
以門冬胰島素30為例,它是由30%速效門冬胰島素與70%中效魚精蛋白結合胰島素混合而成的一種預混胰島素類似物,能同時滿足基礎和餐時胰島素的需求,同時控制空腹血糖(FPG)和餐后血糖(PPG)。
 
在健康志愿者中的研究顯示,與預混人胰島素相比,門冬胰島素30達峰濃度更高(P<0.0001),達峰時間縮短近一半(P=0.0001)[3]。這提示門冬胰島素30起效快,其藥代動力學特征相比人胰島素30更接近生理性胰島素分泌。此外,門冬胰島素30速效部分的作用時間短、回落也快,減少了與中效部分的重疊,從而大大降低了低血糖發(fā)生風險,因此可能更適合低血糖風險升高的CKD患者。
 
一系列臨床研究一致證實了門冬胰島素30在低血糖安全性方面比人胰島素30更勝一籌。對門冬胰島素30治療者進行連續(xù)血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)[4],其夜間處于較低血糖水平的時間段較少,且夜間低血糖發(fā)生率顯著低于預混人胰島素治療者(1.2次/患者周對1.6次/患者周,P=0.011)。
 
我國學者通過動態(tài)血糖監(jiān)測,比較門冬胰島素30與預混人胰島素30的短期療效[5]也發(fā)現(xiàn),對于老年T2DM患者,每日2次注射門冬胰島素30與預混人胰島素同樣有效,但前者對血糖的控制更平穩(wěn),較少引起低血糖發(fā)作。
 
薈萃分析[6]表明,與預混人胰島素相比,門冬胰島素30治療者夜間低血糖風險[危險比(RR)=0.50,P<0.01]與重度低血糖風險(RR=0.45,P<0.05)顯著降低。
 
大型非干預性A1chieve研究[7]的亞組分析顯示,1976例預混人胰島素血糖控制欠佳的印裔T2DM患者在轉為門冬胰島素30治療24周后,血糖水平改善且耐受性良好。未報道包括嚴重低血糖在內(nèi)的嚴重藥物不良反應的發(fā)生,而患者總體的低血糖發(fā)生率自基線15.0%顯著降至2.9%(P<0.0001)。
 
綜上可見,胰島素類似物低血糖風險更低,因此可能更適合低血糖風險較高患者的降糖需求,如CKD患者。
 
專家提示:
 
合并CKD嚴重影響了糖尿病患者的生存預后。對于低血糖風險升高的CKD患者,關注低血糖安全性是降糖治療的關鍵所在。對于OAD應用受限的CKD患者,應及時起始胰島素治療。但同時還應盡量避免治療帶來的低血糖風險。
 
胰島素類似物更接近生理性胰島素分泌模式,在健康人群中的臨床研究顯示具有較低的低血糖發(fā)生風險,因此可能更適合CKD患者的血糖管理。
 
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