預(yù)防和控制糖尿病并發(fā)癥,減少致殘致死,減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),就一定要從源頭做起。但到底是什么導(dǎo)致了糖尿病各并發(fā)癥?如何預(yù)防、控制糖尿病患者的主要死因大血管并發(fā)癥(包括心腦血管病和下肢血管病)?各大型研究(尤其是被專(zhuān)家們津津樂(lè)道的DCCT研究、EDIC研究、UKPDS研究等等)耗費(fèi)了大量人力、物力,做了很多有意義的工作,結(jié)果雖并未給出一個(gè)預(yù)防糖尿病微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥的明確答案,但仍給我們留下很多啟示。如除了血糖外,對(duì)多重危險(xiǎn)因素的綜合控制可以顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發(fā)生的危險(xiǎn)。這些危險(xiǎn)因素包括血糖、血壓、血脂、血液黏稠度、肥胖、炎癥、吸煙等。

 

也正是在這些大型研究結(jié)果的支持下,國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南紛紛指出,預(yù)防和控制糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,除了降血糖外,還要綜合管理血壓、血脂,并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目寡“逯委熞约皽p重、戒煙等。

 

 

在糖尿病控制與并發(fā)癥防治臨床研究(DCCT)中,與常規(guī)治療組相比,強(qiáng)化降糖組患者視網(wǎng)膜病變、腎病和神經(jīng)病變發(fā)生的危險(xiǎn)性顯著降低。其后一項(xiàng)關(guān)于1型糖尿病患者血糖控制與并發(fā)癥流行的研究(EDIC研究)結(jié)果顯示,強(qiáng)化治療組患者心血管事件的發(fā)生減表3.以患者為中心管理血糖少了42%,而非致死性心肌梗死、卒中和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低57%。表明1型糖尿病患者早期強(qiáng)化控制血糖后,能帶來(lái)長(zhǎng)期的心血管受益。同樣,英國(guó)糖尿病前瞻性研究(UKPDS)顯示,新診斷的2型糖尿病患者中,與常規(guī)治療組相比,強(qiáng)化治療組患者全部微血管并發(fā)癥發(fā)生率下降25%,心血管并發(fā)癥(包括致死性和非致死性心肌梗死及猝死)減少16%。盡管這一差別當(dāng)時(shí)沒(méi)有達(dá)到顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但長(zhǎng)期隨訪驗(yàn)證了EDIC研究關(guān)于1型糖尿病患者“早期強(qiáng)化血糖控制對(duì)遠(yuǎn)期大血管并發(fā)癥是有益的”的結(jié)論。

 

在UKPDS研究中得出的:糖化血紅蛋白每降低1.0%,糖尿病相關(guān)死亡及各并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也隨之降低?？梢?jiàn),無(wú)論什么時(shí)候,不要忘了控制血糖。當(dāng)然,鑒于強(qiáng)化降糖并不能完全阻止或延緩糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展,在降糖治療中,現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外指南更加強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”管理血糖。不同糖尿病患者、不同病情,血糖控制到何種程度應(yīng)該不單純由醫(yī)生說(shuō)了算,而要綜合考慮患者個(gè)人情況和意愿。

 

 

高血壓是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥或伴發(fā)病之一。發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一,約占糖尿病患者的30%～80%。我國(guó)門(mén)診就診的2型糖尿病患者中約30%伴有已診斷高血壓。糖尿病與高血壓并存使心血管病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,增加糖尿病患者的死亡率。反之,控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。上面的UKPDS研究顯示,在新診斷的糖尿病患者中,采用強(qiáng)化的血壓控制可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。還有其他研究指出,強(qiáng)化的血壓控制(將血壓控制在140/80毫米汞柱以下)會(huì)大幅度降低糖尿病患者未來(lái)發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。另外,控制高血壓和蛋白尿?qū)μ悄虿∧I病治療也具有重要意義。

 

 

紀(jì)立農(nóng)教授在多個(gè)會(huì)議報(bào)告的中國(guó)2型糖尿病患者心血管疾病危險(xiǎn)因素——血壓、血脂、血糖的評(píng)估研究,共納入全國(guó)六大地區(qū)100多家醫(yī)院的25450例門(mén)診2型糖尿病患者,以了解其血壓、血脂以及血糖3項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。結(jié)果表明,42%的2型糖尿病患者伴有血脂紊亂,糖尿病人群血糖、血壓和血脂3項(xiàng)指標(biāo)共同達(dá)標(biāo)者不足12%,而在低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)不達(dá)標(biāo)人群中,只有不到20%的患者服用他汀類(lèi)藥物。

 

 

(LDL-C)是糖尿病血脂紊亂防治的首要目標(biāo)。生活方式調(diào)整和他汀類(lèi)仍是糖尿病血脂紊亂治療的基石。長(zhǎng)期嚴(yán)格將LDL-C控制在2.6mmol/L以下,甚至高風(fēng)險(xiǎn)大血管事件發(fā)生者控制在1.8mmol/L以下,將會(huì)大幅度減少糖尿病大血管事件的發(fā)生和心血管病死率。最新的中國(guó)、美國(guó)和歐洲血脂指南加強(qiáng)了對(duì)2型糖尿病控制動(dòng)脈粥樣硬化性血脂紊亂重要性的認(rèn)識(shí),并主張?jiān)谒☆?lèi)藥物治療基礎(chǔ)上,若仍存在甘油三酯(TG)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)異常,應(yīng)該考慮與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用。高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)患者的2型糖尿病,如果應(yīng)用他汀類(lèi)藥物后TG水平仍維持在2.3～4.5mmol/L,可在他汀類(lèi)治療時(shí)加用貝特類(lèi)藥物。

 

糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因。2型糖尿病已經(jīng)發(fā)生大血管病變的患者,抗血小板治療可以降低大血管事件,某些抗血小板藥物還可改善下肢動(dòng)脈硬化患者的間歇性跛行癥狀。多項(xiàng)試驗(yàn)證明,阿司匹林可以有效預(yù)防包括卒中、心肌梗死在內(nèi)的心腦血管事件。對(duì)于不能耐受阿司匹林的患者,也可用氯吡格雷或西洛他唑作為替代治療。

 

 

肥胖是目前全球面臨的最大公共衛(wèi)生問(wèn)題,它既是多種心血管與代謝病的主要危險(xiǎn)因素,也是重要的致病因子。近年來(lái),專(zhuān)家們更多地關(guān)注以內(nèi)臟脂肪集聚為主的中心性肥胖。判斷內(nèi)臟肥胖的標(biāo)準(zhǔn)是男性腰圍＞90厘米,女性腰圍＞85厘米。另外一個(gè)反映肥胖的指標(biāo)是體質(zhì)指數(shù),BMI=體重(千克)/身高(米2)。成人BMI＞24為超重。

 

除了以上因素，以下原因也有關(guān)：吸煙、年齡等！