糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程

2018-01-28 來源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：糖尿病酮癥（diabeticketosis，DK）及糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，需進(jìn)行緊急搶救。

糖尿病酮癥（diabeticketosis，DK）及糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，需進(jìn)行緊急搶救。

一、診斷思路

對(duì)已知有糖尿病史的患者，存在DKA的常見誘因以及臨床三大特征（明顯脫水、酸中毒和意識(shí)障礙），診斷并不困難；經(jīng)查血、尿糖及酮體后即可確診。對(duì)于未提供糖尿病病史，或癥狀不典型（如腹痛），臨床上易于疏忽，應(yīng)警惕本病的可能性，及時(shí)作血糖、血酮體及尿酮體檢查。

二、治療流程

1.評(píng)估病情，建立通道

迅速評(píng)估脫水狀態(tài)，建立靜脈通道。同時(shí)采血測(cè)血糖、血酮、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。根據(jù)病情可留置胃管，給予吸氧等相應(yīng)處理。

2.補(bǔ)充液體

（1）第1h輸入等滲鹽水，速度為15~20ml·kg-1·h-1（一般成人1~1.5L）。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水的程度、電解質(zhì)水平、尿量。

（2）補(bǔ)液量和速度須視失水情況而定，原則上先快后慢。要在第一個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體丟失量，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、出入量、血糖、血酮、電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)夥治黾芭R床表現(xiàn)。

（3）對(duì)于心功能正常的患者前4個(gè)h可補(bǔ)充總脫水量的1/3至1/2，如嚴(yán)重脫水的患者可在第1h內(nèi)靜脈輸入1000ml等滲鹽水。對(duì)合并心腎功能不全者，補(bǔ)液過程中檢測(cè)血漿滲透壓，對(duì)患者的心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估以防止出現(xiàn)補(bǔ)液過多。

（4）血糖≤11.1mmol/L時(shí)，須補(bǔ)5%葡萄糖注射液并繼續(xù)胰島素治療，直至血酮、血糖均得到控制。

3.胰島素治療

（1）首次靜脈給予0.1U/kg體重的普通胰島素負(fù)荷劑量，繼以0.1U·kg-1·h-1速度持續(xù)靜脈滴注。若第1h內(nèi)血糖下降不到10%，則以0.14U/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注，以后根據(jù)血糖下降程度調(diào)整，每小時(shí)血糖下降4.2~5.6mmol/L較理想。

（2）床旁監(jiān)測(cè)患者血糖及血酮，當(dāng)DKA患者血酮值的降低速度＜0.5mmol·L-1·h-1時(shí)，則增加胰島素的劑量1U/h。

（3）當(dāng)DKA患者血糖達(dá)到11.1mmol/L，可減少胰島素輸入量至0.02~0.05U·kg-1·h-1，此時(shí)靜脈補(bǔ)液中應(yīng)加入葡萄糖。此后需調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖值在8.3~11.1mmol/L之間，血酮＜0.3mmol/L。

（4）血酮穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰，患者恢復(fù)進(jìn)食后，可以改用胰島素多次皮下注射或胰島素泵持續(xù)皮下注射。

4.糾正水電解質(zhì)平衡和酸中毒

（1）積極補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀治療應(yīng)和補(bǔ)液治療同時(shí)進(jìn)行，血鉀＜5.5mmol/L時(shí)，并在尿量>40ml/h的前提下，應(yīng)開始靜脈補(bǔ)鉀；血鉀＜3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。

（2）糾正酸堿失衡：原則上不積極補(bǔ)堿，避免過量補(bǔ)堿，僅血pH＜6.9進(jìn)行補(bǔ)堿治療，可考慮適當(dāng)補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉液，直到pH＞7.0。靜脈pH應(yīng)每2h測(cè)定一次，維持pH在7.0以上。

5.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

密切觀察生命體征，記24h出入量，補(bǔ)液后保持尿量＞2ml/min為宜。在起初6h內(nèi)每1h檢測(cè)血酮、血糖，每2h檢測(cè)血電解質(zhì)。目標(biāo)24h內(nèi)糾正酸中毒和酮癥。

6.誘因和并發(fā)癥治療

積極尋找誘發(fā)因素并予以相應(yīng)治療，感染是最常見的誘因，應(yīng)及早使用敏感抗生素。