妊娠糖尿病產(chǎn)后篩查，OGTT該被取代了？

2018-01-09 來(lái)源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：現(xiàn)有證據(jù)顯示妊娠糖尿病患者產(chǎn)后糖尿病的檢測(cè)情況并不樂(lè)觀，僅有23-58%的妊娠糖尿病患者會(huì)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），這與產(chǎn)后宮頸篩查（94%）和產(chǎn)前妊娠糖尿病的篩查（98%）形成鮮明對(duì)比。

　　妊娠糖尿病與以后2型糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)增加8倍相關(guān)：產(chǎn)后第一年2型糖尿病患病率為3-24%，而產(chǎn)后第一個(gè)5年內(nèi)2型糖尿病患病率可高達(dá)50%。因此，妊娠糖尿病患者產(chǎn)后血糖篩查對(duì)糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)及再次懷孕的孕前護(hù)理至關(guān)重要。

　　盡管這方面證據(jù)相對(duì)缺乏，但現(xiàn)有證據(jù)顯示妊娠糖尿病患者產(chǎn)后糖尿病的檢測(cè)情況并不樂(lè)觀，僅有23-58%的妊娠糖尿病患者會(huì)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），這與產(chǎn)后宮頸篩查（94%）和產(chǎn)前妊娠糖尿病的篩查（98%）形成鮮明對(duì)比。

　　盡管如此，大部分國(guó)際指南，包括第五屆妊娠糖尿病國(guó)際會(huì)議、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）、加拿大糖尿病協(xié)會(huì)和澳大利亞妊娠糖尿病協(xié)會(huì)都推薦產(chǎn)后OGTT的檢查。但是，2015年英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）推薦空腹血糖（FPG）或HbA1c試驗(yàn)而非OGTT用于妊娠糖尿病患者產(chǎn)后糖尿病的篩查。

　　研究人員對(duì)2009-2012年英國(guó)14477例接受OGTT試驗(yàn)的女性數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。研究結(jié)果進(jìn)一步支持了NICE替代OGTT試驗(yàn)的建議。在1289例診斷為妊娠糖尿病的女性（9%）中僅有630例接受產(chǎn)后OGTT檢查（研究如圖）。其他研究顯示，沒有接受產(chǎn)后OGTT檢查的女性相較于產(chǎn)后接受OGTT檢查的女性，在分娩之前血糖水平更差且妊娠期間需要接受胰島素治療的可能性更大。這些均表明沒有接受產(chǎn)后OGTT的妊娠糖尿病患者以后罹患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　接受及未接受產(chǎn)后口服葡萄糖耐量試驗(yàn)女性特點(diǎn)

　　研究人員同時(shí)對(duì)產(chǎn)后接受HbA1c試驗(yàn)的妊娠糖尿病女性數(shù)據(jù)進(jìn)行了初步分析。348例妊娠糖尿病患者中有217例（62.4%）女性接受HbA1c試驗(yàn)。比同一個(gè)醫(yī)學(xué)中心接受OGTT試驗(yàn)的妊娠糖尿病女性比例高28%（P<0.0001）。與OGTT不同的是，接受與不接受HbA1c試驗(yàn)的患者風(fēng)險(xiǎn)譜并無(wú)差異。

　　妊娠糖尿病患者分娩后血糖異常篩查的障礙并未廣泛探究。在患者的相關(guān)調(diào)查中，OGTT的不便性及嚴(yán)格的時(shí)間限制是最常提及的原因。FPG試驗(yàn)一直以來(lái)被認(rèn)為是相對(duì)便宜且簡(jiǎn)單的OGTT替代試驗(yàn)。但是，F(xiàn)PG的測(cè)定需要患者空腹且局限于清晨，這對(duì)需要哺乳的母親可能不便。另一個(gè)選擇則是非空腹HbA1c試驗(yàn)。

　　ADA和NICE均推薦HbA1c為無(wú)癥狀非妊娠高危成年人糖尿病診斷和已患有糖尿病女性孕前風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)指標(biāo)。有關(guān)產(chǎn)后HbA1c作用的評(píng)估研究顯示單獨(dú)的HbA1c試驗(yàn)敏感性欠佳。但是關(guān)于HbA1c的對(duì)比研究卻對(duì)OGTT為產(chǎn)后檢查金標(biāo)準(zhǔn)的假設(shè)提出了挑戰(zhàn)。同一個(gè)體沒必要同時(shí)HbA1c和OGTT的測(cè)定，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明FPG和HbA1c在預(yù)測(cè)微血管疾病風(fēng)險(xiǎn)上優(yōu)于OGTT。因此，F(xiàn)PG和HbA1c相較于OGTT在產(chǎn)后糖尿病篩查上為更好選擇。

　　盡管HbA1c和FPG在篩查糖尿病受損上敏感性欠佳，但現(xiàn)有建議指出所有妊娠期糖尿病女性，不論產(chǎn)后血糖狀態(tài)如何，都應(yīng)與糖耐量受損患者一樣進(jìn)行相同的生活方式干預(yù)。最新NICE指南同時(shí)推薦產(chǎn)后糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加的HbA1c界定范圍應(yīng)該放寬至5.7%-6.4%（產(chǎn)后13周測(cè)定）。

　　產(chǎn)后試驗(yàn)的另一個(gè)目的是在再次懷孕前檢測(cè)是否罹患糖尿病，從而提供更好的孕前保健服務(wù)，減少后代疾病風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)表明，孕前HbA1c與胎兒先天性畸形風(fēng)險(xiǎn)之前呈對(duì)數(shù)線性相關(guān)。計(jì)劃再次懷孕的妊娠糖尿病患者，不管產(chǎn)后血糖狀態(tài)如何，都應(yīng)盡早進(jìn)行糖耐量的篩查。因此，HbA1c試驗(yàn)同時(shí)為一項(xiàng)再次懷孕產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)工具。

　　HbA1c可在一天之中的任意時(shí)間測(cè)定且為非空腹?fàn)顟B(tài)，相較于OGTT的穩(wěn)定性更高、變異性更小，更易重復(fù)操作?？傊?，妊娠糖尿病分娩后在2型糖尿病篩查上對(duì)OGTT的依賴應(yīng)重新評(píng)估。OGTT對(duì)于一些高危女性并不合適。更多的研究需要評(píng)估HbA1c的成本-效益。我們有理由相信產(chǎn)后非空腹HbA1c試驗(yàn)會(huì)改善妊娠糖尿病女性長(zhǎng)期結(jié)局。最新NICE指南推薦的妊娠糖尿病患者在產(chǎn)后進(jìn)行FPG或HbA1c篩查在改善2型糖尿病高危女性的護(hù)理上或許便是一項(xiàng)進(jìn)步。

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