大約10％的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)足潰瘍，只要潰瘍持續(xù)存在，細(xì)菌感染侵入和繁殖而加重，嚴(yán)重者導(dǎo)致截肢。本文講述了關(guān)于糖尿病足潰瘍?cè)\治過(guò)程中的一些經(jīng)驗(yàn)，希望對(duì)各位臨床醫(yī)生有所幫助。

　　糖尿病足潰瘍是嚴(yán)重的健康問(wèn)題。美國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：6％～10％的糖尿病患者因?yàn)樽悴《≡?，而且這部分患者的住院日占了全部患者住院日的1/4。大約10％的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)足潰瘍，只要潰瘍持續(xù)存在，細(xì)菌感染侵入和繁殖而加重，嚴(yán)重者導(dǎo)致截肢。糖尿病足潰瘍的治療費(fèi)用相當(dāng)昂貴，包括藥物、清創(chuàng)和敷料，住院、截肢和康復(fù)、安裝假肢等。

　　經(jīng)驗(yàn)一：易發(fā)潰瘍的部位？

　　糖尿病足病由神經(jīng)病變和周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化所致，長(zhǎng)期血糖異常導(dǎo)致神經(jīng)損害。大概10％的糖尿病患者在診斷時(shí)就合并神經(jīng)病變，而10年以上病史的糖尿病患者神經(jīng)病變占50％以上。

　　跖骨為什么是足潰瘍多發(fā)部位？當(dāng)存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變時(shí)，足的運(yùn)動(dòng)和位置覺(jué)異常，神經(jīng)信號(hào)不能傳導(dǎo)到控制骨和關(guān)節(jié)位置的小肌肉上。因?yàn)樽愕男螒B(tài)變化，韌帶不能以直線(xiàn)的狀態(tài)拉緊關(guān)節(jié)，畸形會(huì)加重。這就是夏科關(guān)節(jié)。爪形趾是因?yàn)榍”焕o，足趾不能完全接觸地面或者負(fù)重。當(dāng)向前邁步時(shí)，跖骨頭變成主要的著力點(diǎn)，因此這個(gè)地方是潰瘍多發(fā)的位置。第1和第5跖骨皮下也是潰瘍多發(fā)區(qū)域。當(dāng)畸形加重，患者發(fā)生足中部塌陷和失去足弓，形成了足中央的搖擺樣畸形。

　　足部皮膚干裂的位置易發(fā)潰瘍自主神經(jīng)病變導(dǎo)致血管收縮和舒張異常、皮膚干燥和汗腺分泌異常。皮膚容易出現(xiàn)龜裂，易導(dǎo)致細(xì)菌感染。因此足部皮膚干裂的位置常為潰瘍的位置。另外，因?yàn)樾硬缓线m導(dǎo)致的潰瘍常在足趾尖和兩側(cè)，患者常合并足趾的關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背和足趾尖的潰瘍常由于爪形趾，穿寬大的鞋子可以預(yù)防。足跟潰瘍常見(jiàn)于年老體衰的患者，特別是合并脛后動(dòng)脈病變者。

　　經(jīng)驗(yàn)二：ABI檢查安全方便

　　許多糖尿病患者發(fā)生下肢血管病變，因此內(nèi)分泌科醫(yī)生要檢查患者的下肢血管搏動(dòng)情況。如果患者下肢血管搏動(dòng)不能捫及，他們應(yīng)該接受非侵入性血管疾病的評(píng)估。對(duì)于糖尿病足潰瘍患者在進(jìn)行清創(chuàng)前檢查足部血管搏動(dòng)很重要。

　　應(yīng)用聽(tīng)診器和多普勒聽(tīng)診器進(jìn)行下肢血壓測(cè)定，計(jì)算踝肱動(dòng)脈壓指數(shù)（ABI）。ABI正常范圍是0.9～1.1。間歇性跛行患者ABI常低于0.7。靜息痛的患者ABI大約0.4。當(dāng)出現(xiàn)組織壞死時(shí)，ABI為0.1～0.3。糖尿病患者常有假性ABI增高。這是因?yàn)閯?dòng)脈合并嚴(yán)重的鈣化。這時(shí)單純應(yīng)用ABI指標(biāo)可能會(huì)影響嚴(yán)重血管病變的診斷，必須采用其他的評(píng)價(jià)血流的方法。對(duì)于糖尿病患者，足趾血壓能夠比較好地反映疾病的嚴(yán)重程度。但是有些地方?jīng)]有那么細(xì)的袖帶測(cè)定足趾血壓。動(dòng)脈波形和脈搏波檢查是有意義的。ABI正常而血管波形異常反映了血管硬化和嚴(yán)重阻塞。在下肢血管鈣化病變時(shí)，多普勒血管超聲檢查判斷血管阻塞是十分準(zhǔn)確的。有些中心基本靠超聲檢查來(lái)確定下肢血管病變。

　　經(jīng)驗(yàn)三：X光片診斷深部感染

　　X光片可以確定骨髓炎，但是在骨髓炎發(fā)生3周以?xún)?nèi)，X光片可能不明顯。因此，“正常的”X光片可以確定是無(wú)骨髓炎或者骨髓炎發(fā)生在3周內(nèi)。很難確定X光片變化是由于以前的清創(chuàng)還是骨髓炎的變化。骨掃描可以反映炎癥或者是血流增加，對(duì)骨髓炎的診斷不特異，因此在確定骨的感染上價(jià)值有限。放射免疫標(biāo)記的白細(xì)胞掃描可以用來(lái)確定骨受累，但是比較昂貴，并有許多假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果。磁共振掃描在骨髓炎診斷中不準(zhǔn)確，而且比較貴。一個(gè)不昂貴的篩查方法是用棉簽探測(cè)，如果可以探到骨質(zhì)，大概85%的患者是骨髓炎。清創(chuàng)確定骨髓炎是否存在也是有意義的。

　　經(jīng)驗(yàn)四：細(xì)菌培養(yǎng)要得法

　　感染在糖尿病足潰瘍患者身上經(jīng)常存在。如果感染存在，應(yīng)該存在以下五個(gè)征象，即足部發(fā)熱、腫脹、紅、觸痛和疼痛。但是在一些患者中以上表現(xiàn)不一定存在，例如口服皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者。即使沒(méi)有正常的局部感覺(jué)，許多患者仍然感覺(jué)局部疼痛。

　　清創(chuàng)對(duì)于發(fā)現(xiàn)感染是有幫助的，當(dāng)壞死組織被清除，可以發(fā)現(xiàn)黃色的分泌物。這時(shí)必須進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，但是要注意對(duì)于干燥傷口和潰瘍表面拭子涂抹的常規(guī)培養(yǎng)來(lái)決定是否為蜂窩組織炎是不準(zhǔn)確的。干燥潰瘍傷口培養(yǎng)出的細(xì)菌通常是皮膚細(xì)菌，而不是引起組織內(nèi)感染的細(xì)菌。膿液的培養(yǎng)和清創(chuàng)的深部組織培養(yǎng)對(duì)決定感染細(xì)菌是有幫助的。

　　經(jīng)驗(yàn)五：減輕潰瘍局部壓力很重要

　　促進(jìn)潰瘍愈合除了清創(chuàng)和保持創(chuàng)面濕潤(rùn)之外，還要減輕潰瘍局部壓力，尤其是對(duì)于潰瘍多發(fā)的前足掌部位。全減壓的技術(shù)包括應(yīng)用拐杖、輪椅等。需要走路的患者應(yīng)用特殊的鞋子，例如半鞋，可以保證患者潰瘍局部不受壓并且能夠穩(wěn)定?；颊呖梢源┏C形鞋、糖尿病鞋，或者加上放置在膝蓋上的能夠負(fù)重的帶子。此外，血糖控制情況和患者的營(yíng)養(yǎng)狀況也很重要，比如缺乏維生素A和B族維生素、維生素C等不利于傷口愈合。

　　此外，糖尿病足的治療需要多個(gè)科室的協(xié)同作戰(zhàn)，比如血管外科、骨科、超聲科等共同應(yīng)對(duì)，如果醫(yī)院缺乏相應(yīng)的技術(shù)和治療團(tuán)隊(duì)，應(yīng)要求患者及時(shí)轉(zhuǎn)診，以免延誤感染控制，耽誤病情。